康倩 東振彩

甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒感染所致的急性傳染病，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)與季節(jié)性流感相似，病情輕重不一，多數(shù)為發(fā)熱、輕度上呼吸道感染表現(xiàn)，也可發(fā)生致死病例。自2009年9月，我院開始收治甲型H1N1流感重癥病例，本文將其中8例重癥病例的臨床治療情況予以總結(jié)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 8例患兒中男5例，女3例;年齡9個月～8歲，平均年齡2.2歲，均為漢族，居住地為郊區(qū)和農(nóng)村，既往史及家族史無特殊記述。

1.2 起病情況 8例患兒均以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病。

1.3 臨床表現(xiàn) 8例患兒均表現(xiàn)為發(fā)熱、萎靡、呼吸短促、肌痛、心動過速、血氧飽和度降低，并出現(xiàn)低血壓及發(fā)紺;2例出現(xiàn)抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1 影像學(xué)檢查：8例患兒胸部X線攝片均有肺炎表現(xiàn)，胸部CT可見雙肺彌漫性毛玻璃樣影。

1.4.2 外周血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為4 500×109/L，最高值為16 900×109/L;中性粒細(xì)胞比例中位數(shù)為45%，最高值為60%;紅細(xì)胞、血小板均在正常范圍。

1.4.3 快速C-反應(yīng)蛋白8～24 mg/dl，中位數(shù)為14.5 mg/dl;血糖83～270 mg/dl;中位數(shù)為105 mg/dl。肝腎功能基本正常，4例患兒血清乳酸脫氫酶和肌酸肌酶增高，但心肌同工酶基本正常。

1.4.4 心電圖顯示8例患兒均有心動過速。

1.5 診斷 8例患兒經(jīng)病原學(xué)檢查(咽拭子標(biāo)本，甲型H1N1流感病毒RT-PCR檢測)確診為甲型H1N1流感感染病例。

1.6 治療 8例患者均予奧司他韋3 mg·kg-1·d-1口服，抗生素靜脈滴注，并予甲基強(qiáng)的松龍20 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，人血多價免疫球蛋白2 g·kg-1·d-1在1～2 d內(nèi)靜脈滴注，輕癥予面罩吸氧，重癥予人工機(jī)械通氣，并酌情予其他對癥支持治療。隨后，依據(jù)影像學(xué)改變及生命指征變化，調(diào)整治療。1周后，一般狀況好轉(zhuǎn)，肺部浸潤影減輕，經(jīng)皮測血氧飽和度恢復(fù)至98%～100%。

1.7 預(yù)后 8例患兒全部存活。

2 討論

甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒感染所致的急性傳染病。新型甲型H1N1流感的肺部病變可以出現(xiàn)急性肺損傷(ALI)，并快速進(jìn)展為成人型呼吸窘迫綜合癥(ARDS)、進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能衰竭(MODS)［1，2］。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、萎靡、呼吸短促、發(fā)紺、肌痛、心動過速;另外，可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，并可能出現(xiàn)心血管、腎臟、肝臟的并發(fā)癥。某些潛在疾病如哮喘、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)、腫瘤性疾病、以及心臟疾病是其進(jìn)展為重癥的危險因素。文獻(xiàn)報(bào)道，快速進(jìn)展的肺炎往往在24 h內(nèi)就需要機(jī)械通氣［3］。不過，氧合不全的早期表現(xiàn)往往容易被忽視，故應(yīng)注意血氧監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)肺損傷。

早期的病生理表現(xiàn)為支氣管黏膜潰瘍和脫落，繼而出現(xiàn)肺泡毛細(xì)血管充血、肺泡內(nèi)出血、內(nèi)皮屏障損傷、肺泡腔隙被纖維蛋白、滲出物充填，透明膜形成和纖維化，這幾種病理改變也可能同時出現(xiàn)［4］。

影像學(xué)表現(xiàn)為代表雙側(cè)肺泡實(shí)變的浸潤影和代表間質(zhì)受累的短線、網(wǎng)格、結(jié)節(jié)樣影像，以及斑片狀毛玻璃樣影［5］。某些特征性改變對判斷炎癥反應(yīng)和肺損傷的程度具有指導(dǎo)意義。比如，毛玻璃樣影像常提示肺泡內(nèi)氣體減少、液體或細(xì)胞成分增多，間質(zhì)增厚，部分肺泡塌陷和毛細(xì)血管血容量增加;馬賽克樣灌注常提示小氣道阻塞、局部通氣/血流比例失調(diào);而出現(xiàn)肺段和肺葉的實(shí)變時，多提示存在繼發(fā)細(xì)菌感染;血管寬度、血管分布，支氣管充氣征、水腫分布、胸膜滲出等，也可做為病因鑒別的依據(jù)。

肺部的基本病理生理改變導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，有效通氣面積減低，彌散功能障礙。因此出現(xiàn)ALI和ARDS時需使用人工機(jī)械通氣，保障肺通氣，給予適度的PEEP可以防止肺不張，促進(jìn)已經(jīng)萎陷的肺泡復(fù)張、并可以防止反復(fù)開閉造成的肺泡損傷［6-8］。由于肺損傷時，肺泡內(nèi)會出現(xiàn)液體成分滲出，即使治療初期使用較高的PEEP，也可能無法維持理想的氧合狀態(tài)。因此，可以采用允許性高碳酸血癥和保護(hù)性肺通氣策略［9］。

治療ALI和ARDS過程中，使用糖皮質(zhì)激素的利弊還有爭議，不同的結(jié)論與研究對象的異質(zhì)性有關(guān)［10］。理論上，機(jī)體處在病毒感染急性期，可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，大量致炎因子阻滯了糖皮質(zhì)激素受體，受體的敏感性降低，使糖皮質(zhì)激素的效應(yīng)下降［11，12］。降低全身或局部的炎性因子水平又是防止和緩解ARDS的基本步驟［13，14］。糖皮質(zhì)激素做為下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的最終效應(yīng)物，是最重要的抗炎物質(zhì)［15］。因此，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療是合乎邏輯的。近期的臨床綜述也支持激素對ARDS的積極作用［10］。應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持個體化原則，選擇合理的時機(jī)、種類和劑量。另外，使用激素治療時，突然停藥和減量過快可以導(dǎo)致機(jī)體對感染產(chǎn)生過度的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致病情反復(fù)，抵消已有的治療成果［16］。

在治療中，我們還采用了限制性的液體管理，與推薦的ARDS治療原則一致。另外，文獻(xiàn)中也有使用外源性肺表面活性物質(zhì)改善氧合的報(bào)道［17］。

基于肺部病理學(xué)改變和我們的治療體會，下呼吸道感染向ALI和ARDS進(jìn)展是漸進(jìn)性的，處理新型甲型H1N1流感肺部病變，原則為控制過度的炎癥反應(yīng)和維持有效氧合，二者相輔相成。

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