許軍廷 檀增憲 胡永立

原發(fā)性肝癌是臨床常見的惡性腫瘤，經(jīng)皮肝動脈灌注栓塞術(shù)(TACE)是治療中晚期肝癌的首選方法，肝癌動靜脈瘺(arteriovenous shunting，AVS)是肝癌的常見并發(fā)癥，包括肝動脈-門靜脈瘺(HAHPS)和肝動脈-靜脈瘺(HAHVS)。AVS的存在嚴(yán)重影響TACE的療效，且容易出現(xiàn)栓塞相關(guān)的并發(fā)癥。介入術(shù)中對肝癌并發(fā)AVS的觀察發(fā)現(xiàn)以及采取適當(dāng)?shù)拇胧?，封堵瘺口尤其重要，可保障超液化碘油乳劑的沉積，同時可改善門脈高壓，減少腫瘤在肝內(nèi)及全身的播散。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2011年7月我院收治的原發(fā)性肝癌病例154例，合并AVS 26例，發(fā)生率約為17%。其中男18例，女86例;年齡20～74歲，平均年齡53歲。上述病例的臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學(xué)表現(xiàn)均符合全國肝癌防治協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。26例合并AVS的患者中，肝動-靜脈瘺3例，肝動脈-門靜脈肝靜脈瘺2例，其余為肝動脈-門靜脈瘺。主要臨床表現(xiàn)為慢性乙型肝炎病史23例，腹腔積液7例，慢性腹瀉8例，肝性腦病1例，有門靜脈瘤栓17例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移9例，肺轉(zhuǎn)移2例。

1.2 方法 采用改良seidinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，用5F導(dǎo)管選擇至腹腔動脈或腸系膜上動脈，行動脈造影及間接門靜脈造影，對比劑使用碘海醇或碘普羅胺300。發(fā)現(xiàn)瘺口后行超選擇動脈置管，詳細(xì)顯示瘺口的類型、部位、大小、流量及對腫瘤染色的影響，分別進行封堵及動脈栓塞治療。對于中心型且流量較大的APS，選擇使用微導(dǎo)管超越瘺口，注入超液化碘油乳劑行腫瘤化療栓塞，栓塞滿意后再經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒封堵瘺口。對于周圍型AVS先封堵瘺口，采用微導(dǎo)管超選至瘺口處，注入無水乙醇進行消融栓塞，重復(fù)造影瘺口大部消失后再行腫瘤栓塞。術(shù)后觀察患者肝功、臨床癥狀變化，1月后復(fù)查肝臟CT了解腫瘤變化及碘油沉積情況，必要時行再次介入治療。

2 結(jié)果

AVS的DSA表現(xiàn)為動脈期見門脈主干和(或)其分支顯影。12例發(fā)現(xiàn)瘺口位于門脈主干或門脈一級分支，此為中央型，表現(xiàn)為門脈主干及大分支顯影，腫瘤染色出現(xiàn)在門靜脈顯影之后。14例瘺口位于門靜脈二級及二級以下分支，此為周圍型，表現(xiàn)為動脈期出現(xiàn)門脈分支顯影，與動脈分支伴行，呈現(xiàn)“雙軌征”。并發(fā)門脈瘤栓表現(xiàn)為門靜脈主干及左右分支內(nèi)的充盈缺損或不顯影，或出現(xiàn)“線條征”。注入碘油乳劑后有時在腫瘤邊緣門脈分支出現(xiàn)“枯樹枝狀”鑄型。12例中央型AVS使用微導(dǎo)管越過瘺口栓塞后再用明膠海綿顆粒栓塞瘺口，或用無水乙醇消融瘺口，碘油沉積滿意。14例周圍型的AVS采用無水乙醇消融，使瘺口縮小或消失后再注入碘化油乳劑，可使大部分腫瘤內(nèi)碘油沉積。其中1例為肝動脈-門靜脈、肝靜脈瘺，應(yīng)用微導(dǎo)管超選后注入無水酒精消融，瘺口封堵滿意。術(shù)中患者均有不同程度的腹痛，給予嗎啡注射液10 mg肌內(nèi)注射及經(jīng)導(dǎo)管注入2% 利多卡因3～5 ml后得到緩解。術(shù)后出現(xiàn)不同程度腹痛、惡心、嘔吐及肝功受損，常規(guī)給予對癥治療及抑酸止吐治療。

3 討論

3.1 AVS的分型及DSA表現(xiàn) DSA檢查仍是診斷AVS的金標(biāo)準(zhǔn)，DSA所示分流途徑不同，可以將AVS分為APS、AHVS及混合型;其中APS根據(jù)瘺口部位不同，分為中央型和周圍型，中央型瘺口位于門靜脈主干或者一級分支，周圍型瘺口位于門靜脈二級以下分支;又因為分流量的不同，可分為高、中、低流量型，一般中心型流量較高，周圍型流量較低。介入栓塞治療前明確AVS的部位及類型，有助于介入方式的選擇及避免異位栓塞的發(fā)生，提高治療效果。隨著影像檢查技術(shù)的提高，AVS的檢出率逐漸提高，多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)供血動脈的異常增粗和相應(yīng)靜脈的異常血流，很少能發(fā)現(xiàn)動靜脈間異常分流的直接顯示。增強CT掃描可顯示于動脈期門靜脈早顯。DSA可以清晰地顯示AVS的部位及流量，表現(xiàn)為：(1)動脈期出現(xiàn)伴行門脈“雙軌征”。(2)動脈期即顯示門脈主干對比劑充盈。(3)動脈期對比劑進入肝靜脈分支抑或腔靜脈右心房，而肝癌供血血管顯示不清，腫瘤染色不明顯。(4)碘油栓塞后出現(xiàn)“碘油門脈征”。(5)門靜脈瘤栓內(nèi)所顯示的“線條征”。(6)較低流量的AVS動脈中晚期門靜脈周圍分支或肝靜脈顯影，瘺口多數(shù)顯示雜亂模糊。了解以上DSA的表現(xiàn)可以指導(dǎo)介入治療栓塞方式的選擇，避免發(fā)生異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 AVS的形成機制及臨床特點 肝癌合并AVS的發(fā)生率文獻報道為10% ～63%，肝癌AVS的發(fā)生與腫瘤的病程、生長部位及腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)。目前公認(rèn)的肝癌AVS的發(fā)病機制為：(1)癌細(xì)胞直接侵犯門靜脈或肝靜脈，使肝動脈與門靜脈或肝靜脈相通;(2)癌細(xì)胞侵犯門靜脈或肝靜脈分支后沿主干蔓延形成癌栓，癌栓為肝動脈供血，肝動脈血經(jīng)癌栓注入門靜脈或肝靜脈，而HAHPS發(fā)生率高于HAHVS是因為肝動脈與門靜脈同屬Glission系統(tǒng)，在肝內(nèi)伴行容易受侵犯;(3)腫瘤產(chǎn)生血管生長因子，促進新生血管網(wǎng)的形成，形成AVS;(4)腫瘤等病理情況下正常肝動靜脈間的吻合支可開放形成瘺［2］。

原發(fā)性肝癌常伴有慢性肝病及肝硬化，且巨塊型肝癌并發(fā)門脈瘤栓者容易導(dǎo)致AVS的形成。有肝硬化背景的肝癌患者，門靜脈對肝臟供血受限，發(fā)生AVS后肝動脈供血大量分流，正常肝組織血液供應(yīng)顯著減少，肝功能受損嚴(yán)重，此類患者預(yù)后非常差。同時，由于AVS的存在，使肝癌更容易通過動靜脈通道發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移，病變發(fā)展迅速;AVS可顯著增加門脈壓力，從而容易出現(xiàn)上消化道出血、反復(fù)中大量腹腔積液、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。對于肝硬化不明顯的患者及肝功輕度異常的患者，出現(xiàn)門脈高壓、肝性腦病，應(yīng)考慮到并發(fā)AVS的可能性。介入栓塞治療AVS可以顯著減輕上述并發(fā)癥，改善患者的癥狀。

3.3 針對AVS的介入治療措施，相應(yīng)增加TACE的療效 肝癌合并AVS的患者，介入治療的風(fēng)險和難度相對增加，特別是合并有門脈瘤栓者，是介入治療的相對禁忌證，且預(yù)后更差。由于動靜脈瘺的存在，可使栓塞劑進入非靶血管，而腫瘤內(nèi)栓塞劑沉積不滿意，嚴(yán)重影響治療效果，并出現(xiàn)異位栓塞等并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，可選擇合適的方法，進行瘺口的封堵，然后進行栓塞治療，是安全有效的。瘺口的封堵是治療的關(guān)鍵所在。也有學(xué)者認(rèn)為用無水乙醇消融瘺口，也能達到相同的效果［4］。運用顆粒性栓塞劑的缺點是容易栓塞腫瘤供血動脈主干，無法再進行TACE。我們運用微導(dǎo)管行精細(xì)超選擇性插管，特別是對中央型的HAPF，取得了滿意的效果：將微導(dǎo)管頭端越過瘺口，分別超選至多支腫瘤供血動脈內(nèi)，注入超液化碘油乳劑，在發(fā)生返流時即停止注入，待栓塞滿意時，撤出微導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭端置于瘺口處，注入明膠海綿顆?；驘o水乙醇封堵瘺口。但是對于周圍型的AVS，上述方法難以奏效，我們利用微導(dǎo)管盡量接近瘺口，注入無水乙醇進行消融栓塞，注入時加入適量對比劑示蹤，推注速度不宜過快，嚴(yán)防返流，避免累及非靶血管。推注時患者出現(xiàn)腹痛，可經(jīng)導(dǎo)管注入利多卡因2 ml緩解疼痛。我們使用無水乙醇的總量一般在20 ml以內(nèi)。瘺口的流量減少或消失后，即可用超液化碘油乳劑進行栓塞。我們的經(jīng)驗是在開始注入碘化油乳劑時注意觀察油柱的運動方向，及時發(fā)現(xiàn)可能的誤栓。經(jīng)以上措施治療后，可明顯改善患者的門脈高壓表現(xiàn)，腫瘤內(nèi)碘油沉積滿意。

值得注意的是，多數(shù)病例在進行重復(fù)治療時仍有AVS出現(xiàn)，其原因可能是隨著肝癌患者病情的進展，再發(fā)生AVS或是原瘺口再通。故此，再重復(fù)治療時，仍需處理發(fā)現(xiàn)的AVS。

1 中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會.原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn).中華肝臟病雜志，2000，8：135.

2 張電波，肖湘生，歐陽強，等.肝癌伴動-靜脈樓的血管造影表現(xiàn)及其臨床意義.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2001，9：375-376.

3 沈新穎，單鴻.肝癌合并肝動脈-門靜脈分流影響門靜脈血流動力學(xué)的定量研究.介入放射學(xué)雜志，2005，14：21.

4 羅鵬飛，陳曉明，張良明，等.肝癌合并動靜脈瘺的處理方法探討.中華放射學(xué)雜志，2002，36：114.