瞿小龍，蔣琪霞

壓瘡（pressure ulcer，PU）是指皮膚或皮下組織由于壓力或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷［1］。2012年澳大利亞傷口處理協(xié)會、新西蘭傷口處理協(xié)會、香港造口治療師協(xié)會和新加坡傷口愈合協(xié)會聯(lián)合修訂了“環(huán)太平洋地區(qū)壓力損傷的預(yù)防和處理指南”中將壓瘡修訂為壓力性損傷（pressure injury，PI）［2］。壓瘡是一個(gè)全球性健康問題［3－5］，直接降低病人生活質(zhì)量甚至威脅生命，而且治療費(fèi)用難以估計(jì)［6－8］。壓瘡的形成是多因素作用的結(jié)果，已經(jīng)明確的100多種危險(xiǎn)因素中壓力因素、營養(yǎng)狀況、潮濕、年齡等都與壓瘡的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，持續(xù)受壓又是形成壓瘡的關(guān)鍵因素，所以減壓床墊在預(yù)防壓瘡中起了重要作用［9］?，F(xiàn)就近年來對減壓墊的類型、選擇使用與效果評價(jià)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 減壓床墊的分類、作用原理及正確使用

1.1 分類 減壓床墊可分為非電力驅(qū)動(dòng)的減壓床墊和電力驅(qū)動(dòng)的減壓床墊［10］。非電力驅(qū)動(dòng)的減壓床墊主要包括高密度泡沫床墊、靜態(tài)空氣床墊、凝膠墊、水墊等；電力驅(qū)動(dòng)的減壓床墊主要包括醫(yī)療用噴氣氣墊床、交替式減壓氣墊床、自動(dòng)壓力交替床墊、懸浮床等。

1.2 作用方式 靜態(tài)空氣床墊采用靜態(tài)空氣技術(shù)，根據(jù)浮力原理、博伊爾定律、牛頓第三定律、帕斯卡爾原理，使身體陷入靜態(tài)空氣床墊的氣室內(nèi)，壓縮并擠出氣室內(nèi)空氣的體積，直到氣室內(nèi)的壓力足以以垂直的、非梯度的方式支撐起身體的重量［11］。醫(yī)療用噴氣氣墊床預(yù)防壓瘡的原理是通過應(yīng)用皮膚干燥和身體壓力分散的原理，床墊表面有許多微孔，利用這些微孔噴出的氣體帶走人體體外的水分，降低濕度，從而保持皮膚干燥，抑制細(xì)菌的生長，以及將病人身體壓力分散在床墊上，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的［12］。交替式減壓氣墊床通過氣墊循環(huán)波動(dòng)，定期改變氣墊床與接觸身體的部位來移動(dòng)受壓面，輪流交替受壓，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)，避免人體靜脈及動(dòng)脈承受過量的壓力而不能正常交換氧氣及養(yǎng)分所致的組織缺血、缺氧和壞死［13］。

1.3 適應(yīng)證 減壓床墊主要用于壓瘡危險(xiǎn)人群的壓瘡預(yù)防，有些減壓床墊還有治療壓瘡的作用。靜態(tài)空氣床墊除了用于壓瘡預(yù)防及Ⅰ期～Ⅳ期壓瘡、深部組織損傷的治療外［11］，還適用于疼痛病人的管理。醫(yī)療用噴氣氣墊床適用于長期臥床病人預(yù)防壓瘡，對已發(fā)生壓瘡的病人也有一定的治療作用。重癥病人使用交替式減壓氣墊床，對預(yù)防和減輕壓瘡的發(fā)生過程起著重要的輔助作用［13］。

1.4 注意事項(xiàng) 正確、及時(shí)識別壓瘡危險(xiǎn)病人，根據(jù)可得的資源和病人自身要求、危險(xiǎn)程度、病情或治療需求選擇合適的減壓床墊。正確規(guī)范使用減壓床墊：使用醫(yī)療用噴氣氣墊床時(shí)，鋪床時(shí)注意核對氣墊床上的標(biāo)志（此面向上），在氣墊與病人身體之間鋪一床單或薄毛毯，不能鋪通氣不良的物品，以免影響氣墊噴出空氣的流動(dòng)，可以根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)床墊的軟硬度。靜態(tài)空氣床墊有要嚴(yán)格按照使用說明手動(dòng)打入氣體32下，防止氣體過足損壞床墊。將紅色閥朝上，便于心肺復(fù)蘇時(shí)快速放氣，實(shí)施搶救［11］。使用床墊期間要管理好病人的尿、便和滲液，避免污染床墊。使用減壓床墊不能替代翻身?，F(xiàn)有研究表明，使用有效減壓床墊后翻身間隔時(shí)間可適當(dāng)延長，但最長不能超過4h翻身1次。每次翻身時(shí)檢查減壓床墊是否工作良好、病人是否適應(yīng)、有無異常情況需要處理。特殊情況如骨折、多發(fā)創(chuàng)傷、呼吸機(jī)輔助呼吸等病人選擇和使用減壓床墊需要咨詢經(jīng)治醫(yī)生和壓瘡預(yù)防專業(yè)人員。

2 各類減壓床墊的研究結(jié)果

2.1 非電力驅(qū)動(dòng)的減壓床墊

2.1.1 高密度泡沫床墊 Mclnnes等［14］將高密度泡沫床墊和醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)泡沫床用于壓瘡的高危人群進(jìn)行隨機(jī)對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高密度泡沫床墊比醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)泡沫床墊更能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，該結(jié)果作為2012年環(huán)太平洋地區(qū)預(yù)防壓瘡指南的A級證據(jù)。其他研究也表明，高密度泡沫床墊減少壓瘡危險(xiǎn)最為有效［15］。但指南中所提的高密度并沒有具體的密度值。根據(jù)澳大利亞的泡沫分類標(biāo)準(zhǔn)（AS2281—1993）［16］，澳大利亞和歐洲泡沫床墊采用的硬度為40%撓度縮進(jìn)力（描述泡沫塑料壓縮性的一個(gè)單位，指通過特定百分比縮進(jìn)原始厚度泡沫的力），厚度一般為15cm。國內(nèi)的高密度泡沫床墊厚度一般為10cm。

2.1.2 靜態(tài)空氣床墊 屬于非電力驅(qū)動(dòng)氣墊床，特點(diǎn)是無噪聲。Leen等［17］將Norton評分＜12分的83例病人隨機(jī)分為泡沫床墊組和泡沫床墊結(jié)合靜態(tài)空氣床墊組，只有發(fā)生Ⅱ期以上壓瘡時(shí)，才給病人實(shí)施減壓方案，結(jié)果顯示泡沫床墊結(jié)合使用靜態(tài)空氣床墊組比單獨(dú)使用泡沫床墊能更好地預(yù)防壓瘡，通過實(shí)施減壓方案，泡沫床墊結(jié)合靜態(tài)空氣床墊組的壓瘡全都愈合，泡沫床墊組7例壓瘡病人只有2例愈合。結(jié)果可能支持使用靜態(tài)空氣床墊不翻身，而且其費(fèi)用比動(dòng)態(tài)空氣床墊低［18］。目前，對靜態(tài)空氣床墊的研究主要集中在與泡沫床墊預(yù)防效果比較，尚無和其他氣墊床比較預(yù)防壓瘡的效果，還需要多中心的足量樣本的隨機(jī)對照研究驗(yàn)證其與其他氣墊床的效果。

2.1.3 水床墊 關(guān)于水床墊的研究比較少。一項(xiàng)回顧性研究把水床墊用于脊髓損傷的99例病人，觀察水床墊對壓瘡發(fā)生率和住院時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)水床墊能降低壓瘡的發(fā)生率，減小壓瘡面積，還縮短了住院時(shí)間［19］。但是，也有研究指出，水床墊預(yù)防壓瘡效果的證據(jù)不足［14］。水床墊是否可以預(yù)防壓瘡需要更多的試驗(yàn)驗(yàn)證其效果。

2.2 電力驅(qū)動(dòng)的減壓床墊

2.2.1 醫(yī)療用噴氣氣墊床 預(yù)防壓瘡的效果優(yōu)于普通泡沫海綿床墊［20］，與其他氣墊床預(yù)防壓瘡的效果并無比較。陳碧桃等［21］通過回顧性調(diào)查31例壓瘡發(fā)生高危人群應(yīng)用醫(yī)療用噴氣氣墊床，與29例未使用氣墊床的對照組相比，預(yù)防壓瘡有效率為93.5%，明顯優(yōu)于對照組62.1%，雖然指出醫(yī)療用噴氣氣墊床可以減輕病人的痛苦，降低護(hù)理人員工作強(qiáng)度，但是無相應(yīng)量化指標(biāo)，樣本量小，屬非隨機(jī)對照研究，結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。黃惠娟［22］對長期臥床不能翻身的骨科病人隨機(jī)分組，120例病人運(yùn)用醫(yī)療用噴氣氣墊床，130例病人未使用氣墊床，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率為0，對照組壓瘡發(fā)生率為4.6%，使用醫(yī)療用氣墊床可以減少壓瘡的發(fā)生，從而預(yù)防壓瘡，但是缺乏與其他減壓床墊預(yù)防效果的比較，缺乏大樣本隨機(jī)對照研究的循證依據(jù)。

2.2.2 交替式減壓氣墊床（波動(dòng)式壓瘡防治床墊） 交替式減壓氣墊床可有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，效果優(yōu)于常規(guī)氣墊床［13］。葉磊等［9］使用Xsensor壓力地圖系統(tǒng)測量病人平臥普通病床2h后及氣墊床2h后身體局部受壓的壓強(qiáng)大小及嚴(yán)重受壓面積的差別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氣墊床可以有效減小嚴(yán)重受壓部位的平均壓強(qiáng)峰值、全身平均壓強(qiáng)及嚴(yán)重受壓部位面積大小，但不能減少主要受壓部位。謝士芳等［23］將使用交替式減壓氣墊床的腦卒中病人246例隨機(jī)分為觀察組127例，每隔4h翻身叩背；對照組119例，每隔2h翻身叩背，觀察指標(biāo)為醫(yī)院獲得性肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示交替式減壓氣墊床的腦卒中病人，翻身叩背可延長至4h1次，不會增加病人發(fā)生壓瘡與肺部感染的機(jī)會，保證了病人的休息和睡眠。

2.2.3 自動(dòng)壓力交替床墊 被認(rèn)為是促進(jìn)壓瘡愈合及病人康復(fù)的理想床墊，但價(jià)格昂貴，文獻(xiàn)研究少，主要用于需要最佳的壓力重新分布及減輕壓迫的危重病人，以達(dá)到最長翻身時(shí)間間隔，減少翻身次數(shù)。Vanderwee等［24］的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，比利時(shí)7所醫(yī)院19個(gè)護(hù)理單元的內(nèi)外科、老年科通過隨機(jī)使用Braden評分或存在不褪色的紅斑來確定參與壓瘡預(yù)防，將447例病人隨機(jī)分為222例自動(dòng)壓力交替床墊組和225例泡沫床墊組，進(jìn)行為期20周的研究。自動(dòng)壓力交替床墊通過自動(dòng)改變病人的受壓部位，故試驗(yàn)組不翻身，對照組4h翻身1次，半坐臥位30°、右側(cè)臥位30°、半坐臥位30°、左側(cè)臥位30°，結(jié)果發(fā)現(xiàn)壓瘡的發(fā)生率無差別，但使用自動(dòng)壓力交替床墊時(shí)，足部壓瘡發(fā)生率為14.7%，骶尾部壓瘡發(fā)生率為73.5%，建議骶尾部使用局部減壓設(shè)施。

3 存在的主要問題和未來研究方向

目前，國內(nèi)對減壓床墊的文獻(xiàn)研究主要集中在氣墊床［25］，可能與國內(nèi)可選擇的氣墊床種類少有關(guān)。大部分醫(yī)院使用的氣墊床主要是醫(yī)療用噴氣氣墊床，因?yàn)槠鋬r(jià)格相對便宜，有預(yù)防壓瘡效果。國外已有研究表明，靜態(tài)空氣床墊有預(yù)防壓瘡的效果，以及一定的治療壓瘡的作用，但是在我國尚缺乏靜態(tài)空氣床墊預(yù)防壓瘡的效果研究，以及與其他氣墊床的比較研究。所以，未來的研究方向應(yīng)該重視減壓床墊的選擇與評價(jià)，重點(diǎn)在多心中隨機(jī)對照研究，比較不同減壓床墊的預(yù)防效果，為減壓床墊的選擇和使用提供參考依據(jù)；減壓床墊的選擇除了考慮其預(yù)防效果，還要考慮其適用性和功能性，現(xiàn)有的研究病人舒適度及護(hù)士操作方便性的文獻(xiàn)比較少，預(yù)防壓瘡的同時(shí)還要評價(jià)病人的接受性和護(hù)理人員的操作性。靜態(tài)空氣床墊的費(fèi)用比醫(yī)療用噴氣氣墊床低，但對醫(yī)院、病人的經(jīng)濟(jì)效益并無研究證實(shí)。另外，醫(yī)院對減壓床墊還未實(shí)行統(tǒng)一管理，護(hù)理人員缺乏對它的使用知識、技能、技巧［26］。醫(yī)院應(yīng)該制定對減壓床墊的統(tǒng)一使用管理制度，對護(hù)理人員進(jìn)行知識教育和培訓(xùn)，提高對它的使用、技能、技巧的能力，以便減壓床墊在臨床中更好地發(fā)揮預(yù)防壓瘡的作用。

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