程寶珍

20世紀70年代，急診醫(yī)學作為一門新興的臨床學科在美國率先出現(xiàn)［1］，各國隨之加快了急診醫(yī)學發(fā)展的步伐。急診預檢分診工作是救治病人的首要環(huán)節(jié)，也是重要的急診護理專業(yè)技術。預檢分診是用科學的方法將病人進行分類，迅速識別急、危、重病人，使之得到及時救治，以減少病人死亡或致殘。同時，通過建立病人就診的優(yōu)先順序，可以充分利用急診資源，提高工作效率，確保病人的安全?，F(xiàn)從預檢分診的標準化、分診方法與技巧、分診信息管理系統(tǒng)的應用、急診分診護士準入制度方面進行綜述。

1 預檢分診的標準化

預檢系統(tǒng)是運用預檢標準對病人進行快速、有序地分類挑選的框架。該系統(tǒng)的核心是4個正確，即正確的時間、正確的地點、正確的病人、正確的醫(yī)療及護理。新加坡醫(yī)院的急診科均采用敏度等級系統(tǒng)幫助確定來診病人的就診優(yōu)先秩序［2］，在國際通用的Ⅴ級分類法基礎上將Ⅲ級、Ⅳ級合并，采取Ⅳ級預檢敏度標尺（patient acuity category，PCA）分類法進行分級預檢，確保預檢工作的有效性和實用性，減少病人等待時間，從而進一步減輕急診科過度擁擠的現(xiàn)象。法國急診護士預檢分診的依據(jù)是《分診指南》，由法國衛(wèi)生局組織編寫，具有法律效力［3］?！斗衷\指南》中將病人病情分為5級。1級：病人病情危及生命，要馬上采取復蘇措施，需立即進行診治；2級：病人病情存在或預計會出現(xiàn)臟器功能障礙，但不需要立即采取急救措施，可等候時間小于20min；3級：病人可能或潛在臟器功能障礙，但病情相對穩(wěn)定，可等候時間小于60min；4級：明確診斷或治療措施的就診病人，可等候時間小于120min；5級：普通就診病人，可等候時間小于240min。加拿大急診預檢標尺（CTAS）［4］：根據(jù)急診病人的臨床表現(xiàn)和嚴重程度分為需復蘇（1級）、緊急（2級～3級）、非緊急（4級～5級）5個級別進行救治。2004年加拿大急診醫(yī)師協(xié)會對CTAS進行了修訂，增加了1級（包括生命體征、血流動力學穩(wěn)定性、意識水平及疼痛嚴重程度和損傷機制等），2級（血糖水平和妊娠病人的產(chǎn)科情況等）調(diào)節(jié)指標，以保證分診的同一性和標準化。該系統(tǒng)保證了所有較重病人在所有的時段（包括就診高峰）都能得到優(yōu)先的救治，并確保病人在等待期間能得到救治需求的評估，其可靠性經(jīng)過幾年的實踐得到了證實。我國目前還沒有統(tǒng)一的急診預檢標準及規(guī)范操作程序，大多數(shù)是依據(jù)個人的經(jīng)驗、病人的主訴、測量簡單的生命體征決定是否去搶救室或普通診室，對病人的預檢包括一般急診分診和危重急診分診。近年來也有不少醫(yī)院根據(jù)國外急診醫(yī)學實踐經(jīng)驗，結(jié)合自己的特點制定了自己的預檢標準，按照分診標準，對病人病情進行整體分級評估，由分科分診向按病情的輕、重、緩、急進行分類分診轉(zhuǎn)變。例如我國香港地區(qū)延續(xù)了英國的急診分診標準［5］，將急診病人病情分為5個等級：Ⅰ級為危及生命，需緊急復蘇；Ⅱ級為危及生命的可能，需緊急處理，候診時間＜15min；Ⅲ級為潛在臟器功能障礙，候診時間＜30min；Ⅳ級為慢性病急性發(fā)作；Ⅴ級為非急診病人，Ⅰ級與Ⅱ級病人均需入搶救室。北京協(xié)和醫(yī)院急診科自2006年1月起對原有的急診分診流程進行了改進，制定出Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類病人病情的分級標準［6］。將該標準放置在急診分診臺，由分診護士根據(jù)觀察和測量到的就診病人的實際情況，安排病人的就診區(qū)域和先后次序，在一定程度上提高了醫(yī)療護理安全，改善了病人的預后。山西省人民醫(yī)院［7］2007年、上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院［8］2008年8月也制定出Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類病人病情的分級標準。趙翠俠［9］提出，急診分診標準分為4個等級，分別以紅、橙、黃、綠4種顏色標識，在河北省廊坊市人民醫(yī)院實施標準化分診后，病人滿意度提高。

2 分診方法與技巧

美國急診護理協(xié)會在護理實踐標準中陳述，急診護士執(zhí)行分診工作時要遵循護理程序的評估、診斷、計劃、實施和評價的工作步驟，采用SOAPIE法［10］。國內(nèi)分診護士通常采用的方法是SOAP公式［11］，主訴（subjective，S）：收集病人告訴的所有資料；觀察（objective，O）：實際上看到的是什么；評估（assess，A）：綜合上述情況對病情進行分析與判斷；計劃（plan，P）：組織程序和進行專科分診。通過收集病人主訴的資料，運用望、聞、問、測等手段，綜合上述情況進行分析和評估，以判斷病人病情級別及所屬科別，遇嚴重工傷事故或大批外傷、中毒等來診病人時，應邊看、邊聞、邊記錄、邊檢查、邊分類、邊處置、邊護送至相應的救治區(qū)，同時逐級上報。改良的早期預警評分系統(tǒng)（MEWS）［12］將急診病人病情分值化，由此安排就診先后順序，使醫(yī)護人員對就診病人分診依據(jù)更充分，具有識別潛在危重病的作用，使危重病人能得到優(yōu)先就診，便于在急診分診中應用。過去單純以臨床經(jīng)驗評價疾病嚴重程度不能準確反映疾病嚴重程度及迅速變化，即使對于同一病人，不同醫(yī)師、護士也可能有不同的判斷結(jié)果。另外運用“PQRST”分診模式［13］對疼痛病人進行急診分診，有效提高了分診的準確性。誘因（provoke，P）：疼痛發(fā)生的誘因及加重與緩解的因素；性質(zhì)（quality，Q）：疼痛的性質(zhì)如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣及燒灼樣等；放射（radiate，R）：有否放射痛，向那些部位放射；程度（severity，S）：疼痛的程度如何，并把無痛到不能忍受的疼痛用1～10的數(shù)字來比喻相對于哪個數(shù)的程度；時間（time，T）：疼痛開始、持續(xù)、終止的時間。牛麗姝等［14］使用急性非創(chuàng)傷性腹痛分診評估單使分診的準確率由75.4%提高到95.2%。胸痛是某些危重疾患的首發(fā)癥狀，護士的分診經(jīng)驗不足，有可能會延誤病人的救治時機。北京協(xié)和醫(yī)院在2005年1月開始使用專門制定的胸痛分診記錄單［15］，用于對所有胸痛病人的分診，以提高護士對胸痛病人分診的準確率。快速分診評估系統(tǒng)采集涵蓋急診病人危急重癥主要表現(xiàn)和特征的評估指標及內(nèi)容，建立護士快速分診指引評估表，有效地提高分診工作質(zhì)量，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益［16］。在急診病人中應用中醫(yī)的望、聞、問、切在分診中有舉足輕重的作用［17］。望：認真仔細地觀察病人意識、面容、膚色、排泄物、分泌物等，以獲得資料達到分診準確。聞：聽聲音、嗅氣味，分診護士通過嗅覺，聞病人呼出的氣味，結(jié)合癥狀、體征，綜合判斷病情。問：是重要的一環(huán)，包括詢問病史、癥狀，如發(fā)熱病人陳述不清，切不可主觀套問或暗示病人，以免資料與實際病情不符。切：測量生命體征，進行體格檢查。

3 急診信息管理系統(tǒng)的應用

3.1 國外急診信息系統(tǒng)的應用 新加坡醫(yī)院的分診記錄內(nèi)容非常詳細，均采取電子信息系統(tǒng)及時、快速地記錄，基本內(nèi)容全部羅列出來，分診護士只需點擊選擇即可［2］。法國分診護士工作范圍明確，主要是收集、記錄病人主觀、客觀資料，將病人病情信息錄入電腦，綜合分析，在電腦上標出病人的病情級別，組織就診［3］。

3.2 國內(nèi)急診信息系統(tǒng)的應用 金靜芬等［18］運用急診分診護理管理程序軟件，通過該軟件的預檢信息錄入、查詢、檢索、信息匯總、數(shù)據(jù)圖表、趨勢圖表分析等，實現(xiàn)了急診預檢管理的數(shù)字化和智能化。此外，急診預檢信息系統(tǒng)提供強大的管理分析功能，動態(tài)監(jiān)測各時段病人流量、高峰時間和高峰人數(shù)，及時提供動態(tài)的信息反饋功能和強大的管理分析功能，為管理層決策提供有效依據(jù)，合理安排人力資源，科學配置院內(nèi)資源，及時做出某些急診流行病的預防和預報。王紅等［19］運用一套完整的急診信息管理系統(tǒng)：掛號系統(tǒng)、收費系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、急診抽血檢驗系統(tǒng)、醫(yī)學影像系統(tǒng)等，實現(xiàn)了病人信息的采集、處理、存儲、傳輸和查詢一體化，優(yōu)化了服務流程，減少了中間環(huán)節(jié)，體現(xiàn)了人性化服務理念，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量和效率，實現(xiàn)急診醫(yī)療服務流程高效、快速、流暢運行。葉維雅等［20］應用電子分診叫號系統(tǒng)為急診護士分診病人提供幫助，利用統(tǒng)計數(shù)據(jù)功能對急診科每日、每月、每年急診量表，每日各專科急診量表，通過電子分診叫號系統(tǒng)能順利統(tǒng)計，為以后需要或工作總結(jié)提供可靠數(shù)據(jù)，并為管理層決策提供依據(jù)。有效的分診制度主要有4個作用：病人登記、治療、公眾關系和統(tǒng)計資料收集與分析。因此，分診記錄是十分重要的，其中護理記錄也是舉證之一。分診信息的網(wǎng)絡化，便于分診護士全面收集資料，對病人進行綜合病情評估，便于信息的保存，有利于科學研究。

4 急診分診護士準入制度

急診分診護士的選擇相當重要，因急診醫(yī)學所具有的“病情危急、不可預見性、疾病譜廣、醫(yī)療糾紛多”等特點，決定了急診護士應具備一定的基本素質(zhì)和解決本專業(yè)疑難問題的能力。合格的分診護士還應具有多科的醫(yī)療、護理知識和對病情發(fā)展的預見能力；應有一定的管理和協(xié)調(diào)能力；需要掌握良好的溝通技巧。

4.1 國外急診分診護士資質(zhì) 新加坡對預檢分診護士的要求非常嚴格，首先要具備注冊護士資格，助理護士即使升職為高級助理也不能承擔此項工作。注冊護士必須有1年以上的急診科工作經(jīng)驗，并且參加院內(nèi)分診基礎課程培訓，完成心電圖課程，能夠閱讀X線攝片和CT片，最終通過筆試、口試才準許從事預檢分診工作［2］。法國對急診預檢分診護士的資質(zhì)有具體要求，護士取得執(zhí)業(yè)資格后，要有2年以上急診工作經(jīng)驗，參加法國衛(wèi)生局對分診護士的培訓，考核合格后方能勝任分診工作［3］。

4.2 國內(nèi)急診分診護士資質(zhì) 我國對于分診護士的要求，大部分是選擇具有護士執(zhí)業(yè)資格，并有豐富臨床經(jīng)驗的，但對在從事急診科工作的年限、分診護士的學歷與年資上要求不同，沒有統(tǒng)一的標準。王蕊等［10］認為，急診分診護士必須為注冊護士，在急診工作6個月以上，明確急診科的政策規(guī)定及實際布局，能夠應用急診專業(yè)的理論知識及操作技巧對各類病人進行護理評估，判斷需要治療與護理的緊急程度，提供必要的緊急護理。陳月媚等［21］認為，應選急診臨床工作3年以上的護士或護師，通過培訓達到上崗要求的護士擔任分診工作。李翠香等［22］認為，必須具有護師資格并有5年以上急診臨床工作經(jīng)驗，并且在上崗前均需進行急診分診的專業(yè)培訓。協(xié)和醫(yī)院分診人員的安排選擇科內(nèi)職稱相對較高、工作經(jīng)驗豐富的老護士，帶1名低年資護士在分診工作。李曉蕾等［23］研究，高年資護士在急診分診中的作用至關重要，高年資護士分診準確率96.23%，明顯高于低年資護士81.5%，應充分發(fā)揮高年資護士的優(yōu)勢。

5 展望

為病人提供最快捷、最有效、最優(yōu)質(zhì)的服務，一個高效的急診分診系統(tǒng)就顯得尤為重要。為此，筆者提出如下展望為研究者提供參考。①急診分診應該成為急診醫(yī)學的一個亞專業(yè)來發(fā)展，結(jié)合我國國情，建立科學的分診專業(yè)理論體系，急診分診護士應具備社會認可的專業(yè)性，能夠經(jīng)過專業(yè)機構(gòu)或部門按照統(tǒng)一的標準進行培訓，促進急診護士向?qū)I(yè)化方向發(fā)展。②研究適合我國預檢分診臨床路徑勢在必行，完善的護理操作流程可提高分診準確率，避免遺漏重病人，為搶救病人贏得寶貴的時間，進而保護病人和護士雙方面的利益。③研究制定規(guī)范化、科學化、統(tǒng)一的分診標準，使護士能夠有章可依，準確地掌握具體的量化指標，提高分診的整體水平，確保分診準確率，保障病人就醫(yī)安全。④建立急診分診質(zhì)量評價體系，定期對分診效果進行評價，評價內(nèi)容包括每個級別病人的平均等候時間、級別和護理分診記錄的一致性、病人滿意度等，通過評價保證急診分診的準確率和提高分診質(zhì)量。⑤發(fā)展我國急診分診護理信息化的建設，提高工作效率，提高預檢分診正確率，并通過進一步的數(shù)據(jù)挖掘技術，提供更高層次的數(shù)據(jù)分析功能，為決策和科研提供支持。基于移動應用的急診預檢分診系統(tǒng)的設計，并結(jié)合實踐效果給出發(fā)展移動醫(yī)療應用的展望［24］。⑥建立急診分診護士服務質(zhì)量量化評價管理［25］，促進護土進一步提高溝通技巧和質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾，提高醫(yī)院的核心競爭力。

［1］肖雪，鐘躍勤，馬秀，等.急診分診失誤原因分析及對策［J］.遵義醫(yī)學院學報，2008，31（5）：541－542.

［2］曾艷，黃海燕.新加坡急診預檢分診模式介紹［J］.護理學雜志（外科版），2010，25（10）：85－86.

［3］張杰.中法急診預檢分診制度對比及借鑒［J］.護理學報，2009，16（9A）：20－22.

［4］黃琴.影響急診預檢有效性的因素與對策［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2009，15（25）：2582－2584.

［5］郭艷楓，盧琳琳，林蔚，等.粵港兩地急診分診差異性探討及借鑒［J］.中國實用護理雜志，2011，27（13）：66－68.

［6］孫紅，繩宇，周文華.急診分診標準的制定與實施［J］.護理學雜志（綜合版），2007，22（13）：58－60.

［7］王學慶，秦秀芳，董金彥.完善急診就診護理流程與分診標準全面提升分診質(zhì)量［J］.全科護理，2011，9（11B）：2980－2981.

［8］顧巧云，李曉燕，范曉燕，等.優(yōu)化急診就診流程與分診標準的研究［J］.護理研究，2010，24（12A）：3163－3165.

［9］趙翠俠.實施標準化分診提高急診護理質(zhì)量探討［J］.中國誤診學雜志，2009，9（17）：4128－4129.

［10］王蕊，趙毅，陳冬梅.急診護理分診的現(xiàn)狀及對策［J］.華北國防醫(yī)藥，2007，19（5）：64－66.

［11］陳鳳蓮，趙愛蘭.“SOAP”評估法在急診病人分診中的實踐［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15（3）：8－9.

［12］李燕.改良早期預警評分在急診分診中的應用［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（8）：126－127.

［13］杜愛軍.淺析急診急腹癥的準確分診及護理［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（17）：204－205.

［14］牛麗姝，胡萍，朱海霞，等.急性非創(chuàng)傷性腹痛分診評估單臨床應用研究［J］.護理研究，2011，25（4C）：1077－1078.

［15］孫紅，胡英莉，劉丹，等.提高急診胸痛患者分診準確率的研究［J］.中華護理雜志，2006，41（11）：1018－1020.

［16］孫偉，陳玲，譚澤輝，等.快速分診評估系統(tǒng)在急診患者中的應用［J］.中國實用護理雜志，2011，27（18）：1－3.

［17］何瑾秀.淺談急診科分診護士的技能［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6（6）：74－75.

［18］金靜芬，許杰，沈國麗.急診分診管理程序的軟件開發(fā)與應用研究［J］.護理與康復，2007，6（4）：219－223.

［19］王紅，毛惠娟，韓小琴，等.急診信息管理系統(tǒng)在服務流程中的運用［J］.護理管理雜志，2007，7（9）：51－52.

［20］葉維雅，劉芳，梁翠枝.電子分診叫號系統(tǒng)在急診分診中的應用［J］.臨床醫(yī)學工程，2009，16（10）：56－57.

［21］陳月媚，毛艷君.急診科預診分診的管理［J］.全科護理，2008，6（12A）：3174－3175.

［22］李翠香，葛寶蘭.影響急診分診的因素及對策［J］.現(xiàn)代護理，2005，11（18）：1548－1549.

［23］李曉蕾，王虹虹.高年資護士在急診分診工作中的作用［J］.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2011，6（90）：781－783.

［24］尤超，鄧曉群，徐珂，等.急診預檢分診系統(tǒng)在醫(yī)院的移動應用研究［J］.中國醫(yī)院，2012，16（2）：9－11.

［25］羅翠芳，黃桂桃，佘志婉.急診分診護士優(yōu)質(zhì)服務量化評價管理初探［J］.中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2009，4（9）：734－736.