汪 歡，喻姣花

隨著專科醫(yī)療技術的進步，護理管理者對專科護理質量評價高度重視，?？谱o理質量作為醫(yī)院的整體質量的一部分，如果不能夠適時的評價，將會影響整個醫(yī)療服務質量的提高。評價指標作為評價護理質量的工具，對護理質量管理具有導向作用，決定著護理行為的調整方向，直接影響護理效果。我國?？谱o理質量指標的研究尚處于起步階段，嚴重滯后于?？谱o理的發(fā)展［1］。現(xiàn)就國內外?？谱o理質量評價指標發(fā)展研究綜述如下。

1 護理質量評價指標的定義

美國醫(yī)療健康保健評鑒聯(lián)合委員會（The Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization，JCAHO）指出，指標是一種數(shù)量化的測量工具，對行為的過程和結果各個維度的測量，是在醫(yī)療保健領域被使用最頻繁和最廣泛的［2］。Podgorny［3］將指標定義為可用來評價護理重要方面的問題。Magesky等［4］從病人的角度考慮，認為質量指標是病人生理狀況的指示。美國護士協(xié)會（American Nurses Association，ANA）則認為，護理指標應是在實際操作中容易收集且具有高度護理特異性［5］；我國學者閻惠中則認為質量指標就是篩選出來的重要的檢查點；張羅漫等認為護理質量指標是護理工作中某些現(xiàn)象數(shù)量特征的科學概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體［6］，由一個名稱和一個數(shù)值組合而成。

2 ?？谱o理質量指標的發(fā)展過程

2.1 ?？谱o理質量指標構建模式 Donabedian［7］于1969年提出包括“結構質量、過程質量、結果質量”的三維質量結構模式，并對指標的內涵做了具體的描述。結構質量是指醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)中，醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供者相對穩(wěn)定的一些特征，如資源、組織、物理環(huán)境等，具體包括人力資源（數(shù)量、結構、資質）、物理環(huán)境與資源、財政方面的資源，醫(yī)療或護理的組織系統(tǒng)等。過程質量針對提供護理服務的過程，指一系列規(guī)范化的行為，這種行為要符合專業(yè)本身的規(guī)范和倫理道德的規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生服務的結果著眼于病人在接受衛(wèi)生服務后健康狀態(tài)的變化，包括生理、心理及社會健康狀態(tài)，以及健康相關知識和行為的改變。ANA以該模式作為理論基礎發(fā)起大規(guī)模的針對急癥醫(yī)療機構護理質量評價，篩選出10項護理質量評價指標［8］，之后組織建立了護理質量評價指標國家數(shù)據(jù)庫，完成了10個基于社區(qū)的非急癥護理質量評價指標［9］。國外有學者將健康模式與質量模式相結合，指出應從護士角色要求、服務對象特征和需求、護理和服務對象環(huán)境要求、健康教育管理、疾病管理以及最終護理效果方面進行質量評價，這一模式多用于美國社區(qū)和家庭護理質量標準和評價體系的建立［10］。JCAHO于1989年制定了質量保證模式，于秀榮等［11］以此質量保證模式為基礎，建立了產科護理質量評價指標及其閾值，并對兩所醫(yī)院進行了質量評價，促進了產科護理質量的持續(xù)改進。以包含整體論、系統(tǒng)論、生物心理社會醫(yī)學模式的整體護理觀為理論基礎，孫琳等［12］以病種為研究對象建立了三級甲等醫(yī)院心臟外科涵蓋環(huán)節(jié)質量、終末質量和整體質量的護理質量評價指標體系。

2.2 ?？谱o理質量指標內容 美國護士質量中心（ANC）及美國國家質量論壇（NQF）發(fā)展的護理質量評價指標包括移植、腎透析、重癥監(jiān)護、腫瘤護理、圍術期護理等?？浦笜耍?3］。ANA建立的10項用于評價急癥的護理質量指標包括護理人員構成、平均每例病人每天得到的護理服務時間、保持皮膚完整性、護理人員滿意度、醫(yī)院感染發(fā)生率、病人跌倒發(fā)生率、病人對整個醫(yī)院服務的滿意度、病人對健康教育的滿意度、病人對疼痛管理的滿意度、病人對護理的滿意度［8］。基于社區(qū)的非急癥護理?？谱o理質量評價指標包括：疼痛管理、溝通效果、不同水平護士的組成、病人滿意度、吸煙的控制與預防、心血管病的預防、基礎護理實施頻度、基礎護理照護的標識、日常生活活動、心理社會反應［9］。Nakrem等［14］對不同國家關于療養(yǎng)院護理質量評價指標的研究進行了系統(tǒng)評價，最后綜合證據(jù)得出19項指標，其中感染控制、口腔護理、營養(yǎng)狀況、行為改變和跌倒發(fā)生率是高度推薦指標。國外對于護理質量指標的評價更多地偏重于增加病人的各項評價指標，比如病人滿意度、健康教育知曉率等。而我國?？谱o理質量評價指標主要是采用1989年已被成熟應用的《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》中的評價指標——病區(qū)管理合格率、消毒隔離管理合格率、護理表格書寫合格率、急救物品管理合格率、特級護理和一級護理合格率、技術操作合格率、基礎護理合格率等［6］，但以上指標只注重終末質量評價，忽視了環(huán)節(jié)質量控制，且大多數(shù)是具體的技術指標，缺乏對于病人整體健康效果的評價。

2.3 ?？谱o理質量指標構建方法 早期護理質量評價標準和指標大多為描述性文獻和經驗性總結，該方法制定的指標證據(jù)等級較低，循證支持力度不大。隨著?？谱o理的發(fā)展，專科護理質量評價指標的確立主要采用質性研究和量性研究相結合的方法。質性研究主要包括文獻回顧、專家會議、深度訪談和Delphi法，而量性研究則主要采用數(shù)理統(tǒng)計分析法還包括信度、效度的定量評價和調查研究。Skews等［15］以焦點團體訪談和專家咨詢法并通過在14個病房的調研，最終確定了8個精神科護理質量評價指標。萬淑琴等［16］以胃腸外科特殊病種為研究對象，首先通過兩輪專家咨詢，并結合4種統(tǒng)計學方法（離散趨勢法、相關系數(shù)法、聚類分析法、因子分析法）確定了包含3個一級指標（環(huán)節(jié)質量、終末質量、整體護理質量）和20個二級指標的?？谱o理質量評價指標體系。劉麗等［17］以專家咨詢和層次分析法確定了急診科護理質量指標及其權重。

2.4 ?？谱o理質量指標制定的原則 國外關于護理質量評價指標的制定主要從高量性、高危險性、高問題傾向性及高成本性4個方面來考慮，而國內建立護理質量評價指標的原則如下。①科學性：指每項指標的設立都應建立在充分的論證和調研，并對收集的數(shù)據(jù)進行周密、細致的統(tǒng)計分析的基礎上；②重要性：即刪除那些對主題影響不大甚至可有可無的指標；③有效性：即確實能夠用它們來衡量所要衡量的內容；④特異性：反映護理有關情況的變化；⑤靈敏性：指標鑒別能力強，有波動性，以反映事物的變化，即要求同一指標在考核不同醫(yī)療單位醫(yī)療質量時要有一定的波動范圍；⑥獨立性：指同一層次的各條指標相互不能包含重疊，即選入指標體系的各項指標都具有獨立的信息，相互不能代替；⑦可行性或可操作性：即指標在實際中應易于測量和觀察，以獲得明確的結論；⑧簡明性：指標體系必須簡便易行，切忌復雜、繁瑣。張莉等［18］建立了包含15項指標的社區(qū)護理質量評價核心指標，并在實際運用中測定其具有較好的信度、效度及實際應用的價值，促進了社區(qū)衛(wèi)生服務整體質量的提高。

2.5 專科護理質量指標在護理?？祁I域的發(fā)展 國外對?？谱o理質量指標的研究起步早，最早是在急診領域進行護理質量評價指標的研究，之后關于養(yǎng)老院和居家護理指標的研究也展開。Davies等［19］在英國進行了社區(qū)護理質量評價指標的項目研究，而 Wilson等［20］則對兒科展開了質量評價指標的研究。我國學者自2005年開始對心胸外科護理質量評價指標構建后，護理質量評價指標的建立愈來愈受到管理者的重視。此后創(chuàng)傷脊柱外科、急診分診、急救、手術室、重癥監(jiān)護病房（ICU）、經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）等?？瀑|量指標紛紛建立。而對于兒科和造口專科護理質量評價指標的研究尚未見報道。

國外多數(shù)護理質量評價指標的系列研究在指標篩選之后，應用調查研究、信度及效度檢驗來評價指標的可行性、適用性、有效性及穩(wěn)定性，而國內在對指標進行篩選之后很少對其可信性進行檢驗。國內目前的護理質量評價重點放在控制基礎護理質量上，缺乏針對各?？铺禺愋院蛯？苾群淖o理質量評價指標體系。因此，應加強?？谱o理質量評價指標的研究，對于?？谱o理質量指標的構建應以成熟的理論作為基礎，采用科學的研究方法制定，最好是采用質性研究和量性研究相結合的方式。以制定出符合我國國情，科學、實用的?？谱o理質量評價指標，突出?？铺厣?，對促進?？谱o理質量的持續(xù)改進具有重要意義。

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