張寶嫦

(佛山市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科，廣東佛山528000)

公立綜合醫(yī)院需要探索和改革的領(lǐng)域諸多，既有宏觀層面的體制、機(jī)制問題，也有微觀層面的運(yùn)行機(jī)制和內(nèi)部管理問題。近年來，因醫(yī)療資源的過度使用導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的超常增長(zhǎng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不盡合理［1］。

綜合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理具有全方位、高層次和多學(xué)科等特點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用管理作為其重要組成部分，不能以“孤島”形式“游離”于醫(yī)院整體發(fā)展與管理的大環(huán)境之外，否則難以充分體現(xiàn)其應(yīng)有價(jià)值和作用。

一、突破傳統(tǒng)觀念束縛，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管理的宏觀認(rèn)識(shí)

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中產(chǎn)生的龐大費(fèi)用信息流多限于紙面的一系列數(shù)據(jù)?，F(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院的管理決策層人員大都是來自醫(yī)療一線的專家學(xué)者，對(duì)醫(yī)院費(fèi)用管理缺乏深層次的認(rèn)同感。醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用管理不同于單純服務(wù)行業(yè)如賓館、酒店等，其涉及的內(nèi)容廣泛而復(fù)雜，堪稱一項(xiàng)系統(tǒng)工程。醫(yī)療收費(fèi)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)療機(jī)構(gòu)賴以生存、運(yùn)作和發(fā)展的主要經(jīng)濟(jì)支撐，但也因存在某些管理方面的缺陷而成為當(dāng)今社會(huì)公眾關(guān)注的焦點(diǎn)和醫(yī)患糾紛的起源之一［2］。因此，無(wú)論是管理決策層還是職能管理部門，都應(yīng)從宏觀上加深對(duì)醫(yī)療費(fèi)用管理的認(rèn)識(shí)，不能忽視其在醫(yī)院整體發(fā)展中所起的的重要作用。

二、注入知識(shí)經(jīng)濟(jì)理念，靠知識(shí)更新提升管理團(tuán)隊(duì)的整體水平

知識(shí)經(jīng)濟(jì)是一種新型的富有生命力的經(jīng)濟(jì)形態(tài)，它以創(chuàng)新為動(dòng)力，以知識(shí)和高素質(zhì)的人力資源為核心。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家盧卡斯認(rèn)為，特殊的、專業(yè)化的、表現(xiàn)為勞動(dòng)者技能的人力資本才是經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的真正源泉。

人類迄今為止所創(chuàng)造的一切知識(shí)，最重要的還是科學(xué)技術(shù)、管理及行為科學(xué)知識(shí)。21世紀(jì)，以知識(shí)為單元的管理模式將逐漸取代以往的經(jīng)驗(yàn)管理模式，學(xué)習(xí)和教育將融于醫(yī)院管理活動(dòng)的所有環(huán)節(jié)。我院醫(yī)療收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)已制度化、常態(tài)化，目的是促進(jìn)員工管理理念和知識(shí)結(jié)構(gòu)的改變，以本崗管理知識(shí)為基礎(chǔ)，兼顧對(duì)其他崗位業(yè)務(wù)知識(shí)的了解，熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和常用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，在實(shí)踐中不斷提高自身的管理技能和溝通能力。健全并完善內(nèi)部控制體系及合理的人才選拔機(jī)制，逐步建立一支與綜合醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)相適應(yīng)的人才梯隊(duì)，明確職責(zé)范圍和業(yè)務(wù)處理權(quán)限，通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理和監(jiān)控，為醫(yī)院決策層和患者提供更精準(zhǔn)并能真實(shí)反映醫(yī)院整體醫(yī)療狀況的費(fèi)用信息。正確處理優(yōu)勢(shì)富集效應(yīng)與團(tuán)隊(duì)效應(yīng)的關(guān)系，管理者應(yīng)通過反向思維而有意識(shí)地關(guān)注優(yōu)秀員工周圍的那些員工，發(fā)掘其所長(zhǎng)，帶動(dòng)大家一起成長(zhǎng)，以速度突顯為目標(biāo)，從起點(diǎn)超越，從特色突破，提升管理團(tuán)隊(duì)的整體水平。

三、以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)與臨床一線的溝通

信息共享是知識(shí)和技能創(chuàng)新的重要基礎(chǔ)，完善的信息系統(tǒng)是醫(yī)療費(fèi)用管理人員深入了解臨床醫(yī)療活動(dòng)流程必不可少的輔助工具。建立科學(xué)合理的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化流程控制，充分利用最新信息技術(shù)，構(gòu)建更高水平的醫(yī)療費(fèi)用管理平臺(tái)，使醫(yī)療費(fèi)用信息更全面、更系統(tǒng)、更可靠、更快捷、更貼近于臨床。

以改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用管理方式為切入口，在實(shí)踐中不斷提升工作效率和水準(zhǔn)，使醫(yī)療費(fèi)用管理邁上一個(gè)新臺(tái)階［3］。組建醫(yī)療費(fèi)用管理“聯(lián)絡(luò)小組”，主要成員相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家大型醫(yī)院的“臨床經(jīng)濟(jì)師”，定期與臨床各科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行全面接觸，詳細(xì)了解科室學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和其他相關(guān)信息，開展面對(duì)面的互動(dòng)式交流、溝通、分析和討論。同時(shí)，對(duì)臨床路徑要有一個(gè)基本的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外大量研究表明，臨床路徑將患者就醫(yī)的各個(gè)環(huán)節(jié)都作了具體而細(xì)致的、符合診療計(jì)劃的規(guī)范，使不合理診療行為大大減少，患者住院費(fèi)用亦隨之降低［4］。

我科在啟動(dòng)新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格系統(tǒng)之前作了充分的調(diào)研和分析，確保從思路、技術(shù)和操作上能一次到位。將臨床科室初步認(rèn)可的收費(fèi)項(xiàng)目編碼設(shè)置默認(rèn)值，對(duì)一些須多部門執(zhí)行和不明確由哪個(gè)科室執(zhí)行的醫(yī)療項(xiàng)目，則主動(dòng)去臨床科室咨詢、調(diào)研，力保每個(gè)項(xiàng)目的設(shè)置準(zhǔn)確無(wú)誤。

四、以環(huán)節(jié)管理為切入點(diǎn)，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為導(dǎo)向

(一)夯實(shí)環(huán)節(jié)管理基礎(chǔ)，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的收費(fèi)價(jià)表庫(kù)

收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)表庫(kù)是醫(yī)療收費(fèi)的航標(biāo)和環(huán)節(jié)管理的基礎(chǔ)，它為醫(yī)療活動(dòng)提供了具體的收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。構(gòu)建一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、科學(xué)、實(shí)用的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目及價(jià)格管理體系，是規(guī)范住院收費(fèi)管理的基礎(chǔ)和重要保證［5］。我院自2007年初起，根據(jù)新物價(jià)政策的要求順利完成了新舊醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的轉(zhuǎn)換，對(duì)約6 000個(gè)新的醫(yī)療項(xiàng)目及歸并項(xiàng)目按新的標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重新設(shè)置其財(cái)務(wù)分類、門診核算分類、住院核算分類和發(fā)票分類。

1．設(shè)置與國(guó)家醫(yī)療收費(fèi)政策相符的價(jià)表庫(kù)

收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)表庫(kù)設(shè)置與管理的政策性很強(qiáng)，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)等收費(fèi)項(xiàng)目的設(shè)置必須符合國(guó)家現(xiàn)行政策，做到項(xiàng)目設(shè)置有依據(jù)，收費(fèi)價(jià)格有標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)規(guī)則合要求。例如:醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的拆分以其項(xiàng)目?jī)?nèi)涵及說明為依據(jù);藥品零售價(jià)按國(guó)家最高限價(jià)及陽(yáng)光采購(gòu)規(guī)定的零售價(jià)執(zhí)行;醫(yī)用材料零售價(jià)按國(guó)家規(guī)定差率及最高差價(jià)執(zhí)行;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定單價(jià)執(zhí)行等。

2．價(jià)表庫(kù)內(nèi)容以醫(yī)院的醫(yī)療和學(xué)科發(fā)展動(dòng)向?yàn)榛c(diǎn)

為臨床提供切實(shí)可行的項(xiàng)目管理體系和價(jià)格管理體系是收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)表庫(kù)設(shè)置的目的，對(duì)于一些涉及多項(xiàng)收費(fèi)的診療活動(dòng)，要根據(jù)臨床和醫(yī)技科室的需求，結(jié)合實(shí)際操作流程和各種消耗，設(shè)置既符合政策要求又方便實(shí)用的收費(fèi)組合，如:霧化吸入收費(fèi)組合包括了多個(gè)藥物和治療項(xiàng)目，腹部彩色多普勒超聲檢查收費(fèi)組合包括了彩色多普勒超聲常規(guī)檢查和超聲計(jì)算機(jī)圖文報(bào)告項(xiàng)目，各種檢驗(yàn)收費(fèi)組合由多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目組成等，不但減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，也規(guī)范了醫(yī)院的住院收費(fèi)行為。

(二)創(chuàng)立適合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和學(xué)科發(fā)展需要的費(fèi)用管理新模式

學(xué)科建設(shè)已成為醫(yī)院生存和發(fā)展的第一要素，體現(xiàn)了醫(yī)院的層次和品牌。我院作為東省首家“三甲”醫(yī)院，經(jīng)過近十多年的持續(xù)發(fā)展，其學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)水平已位居省內(nèi)前列。但醫(yī)院的醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用管理卻一直受到某些因素的制約，比如醫(yī)保政策、物價(jià)政策以及醫(yī)院或政府對(duì)科室的扶持力度等多種因素的影響。作為醫(yī)療費(fèi)用管理人員，要在實(shí)踐中不斷改良現(xiàn)有的費(fèi)用管理模式，只要符合國(guó)家政策法規(guī)，有利于醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)，有利于病人就醫(yī)環(huán)境的改善，就可在實(shí)踐中大膽嘗試。醫(yī)療費(fèi)用管理要滲入到醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)之中，成為醫(yī)院整體管理體系中一股不可或缺的重要輔助力量。

五、把握醫(yī)療費(fèi)用管理核心內(nèi)容，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力

1．堅(jiān)持以病人為中心，合理調(diào)配人力資源及服務(wù)模式

牢固樹立以病人為中心的服務(wù)宗旨，堅(jiān)持窗口首見首問負(fù)責(zé)制，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，減少病人在看病過程中遇到的困難和麻煩。我科根據(jù)醫(yī)院發(fā)展動(dòng)態(tài)和就診病人的流動(dòng)情況，制定了“實(shí)施電子病歷病區(qū)的樓層結(jié)算員工作任務(wù)細(xì)則”，試行一個(gè)結(jié)算員負(fù)責(zé)兩個(gè)病區(qū)或兩個(gè)結(jié)算員負(fù)責(zé)三個(gè)病區(qū)的工作，為醫(yī)院全面實(shí)施電子病歷后樓層結(jié)算員的工作定位做好前期準(zhǔn)備。

結(jié)合醫(yī)療活動(dòng)的特點(diǎn)和變化，合理調(diào)配人力，以樓層為單元，多開服務(wù)窗口，適時(shí)調(diào)整服務(wù)模式，比如對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的兩個(gè)住院收費(fèi)處實(shí)行聯(lián)合值班，根據(jù)病人流量增加門診掛號(hào)窗口，推行通窗服務(wù)，遇特殊情況時(shí)，對(duì)部分窗口實(shí)行部分或全時(shí)段通窗服務(wù)。積極探索目前醫(yī)院掛號(hào)收費(fèi)的瓶頸問題，對(duì)引入陽(yáng)光康健公司的一卡通掛號(hào)收費(fèi)流程進(jìn)行了多次論證并付諸實(shí)施，最大限度減少病人交費(fèi)排長(zhǎng)隊(duì)或往返奔波的現(xiàn)象，讓病人能以一種輕松的狀態(tài)來院就診。與此同時(shí)，起對(duì)門診掛號(hào)收費(fèi)實(shí)施新的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)辦法，實(shí)施一年多來，收費(fèi)工作效率大為提升。

2．積極參與診療項(xiàng)目費(fèi)用監(jiān)管 配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案的實(shí)施

住院收費(fèi)作為醫(yī)療收費(fèi)的主體，涉及醫(yī)療、物價(jià)、信息歸集、流程管理等多個(gè)環(huán)節(jié)。我們以整體管理為目標(biāo)，以信息形成為主線，以業(yè)務(wù)流程各環(huán)節(jié)監(jiān)管為重點(diǎn)，做到事前規(guī)劃、事中監(jiān)督、事后稽核，形成一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)、可靠、實(shí)用、高效的管理體系，確保所產(chǎn)生的每一筆費(fèi)用都準(zhǔn)確、真實(shí)、合理。

我科將住院收費(fèi)監(jiān)管貫穿于醫(yī)療收費(fèi)的全過程，滲透于醫(yī)療收費(fèi)的各方面，重點(diǎn)做好各環(huán)節(jié)的管理。住院收費(fèi)不但關(guān)系到國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方針、政策的落實(shí)，也是政府民生工程在醫(yī)院的具體體現(xiàn)［6］。我院作為區(qū)域大型綜合醫(yī)院，面對(duì)年均數(shù)萬(wàn)的住院病人數(shù)，始終堅(jiān)持住院收費(fèi)各環(huán)節(jié)尤其是重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)住院收費(fèi)規(guī)范管理，使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益能同步發(fā)展。

3．加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理體系建設(shè) 為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革保駕護(hù)航

隨著醫(yī)保制度改革的不斷深入，醫(yī)保覆蓋面越來越大，醫(yī)保費(fèi)用管理與控制難度亦逐年加深。我院在探索醫(yī)院醫(yī)保改革過程中，能及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，適應(yīng)大局，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，建立了一套較完整的醫(yī)保管理體系。自2011年9月1日起，佛山市五區(qū)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的患者，凡在我院住院者其出院醫(yī)療費(fèi)用均可實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算。每年到我院住院的上述參保人數(shù)約1．7萬(wàn)人次，醫(yī)院嚴(yán)格按“總量控制”、“定額管理”、“月度結(jié)算”、“年終清算”的辦法進(jìn)行管理，各臨床科室亦參與此類病人的住院費(fèi)用控制工作。

內(nèi)部管理是做好醫(yī)保工作的核心，以病人的滿意度為準(zhǔn)則，不斷改善收費(fèi)系統(tǒng)運(yùn)作流程。從患者辦理入院手續(xù)開始，跟蹤核實(shí)患者身份、病情，嚴(yán)防冒名頂替和不符合病情的住院治療。對(duì)特檢特治項(xiàng)目嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)用藥及時(shí)監(jiān)督，杜絕不合理用藥;建立自費(fèi)項(xiàng)目管理制度，凡自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查項(xiàng)目和自費(fèi)治療均須向患者明示并由本人同意簽字，對(duì)患者住院費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)到病區(qū)查閱病歷，糾正不合理費(fèi)用。制定收費(fèi)系統(tǒng)緊急預(yù)案，確保在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)出現(xiàn)重大故障時(shí)病人出、入院和醫(yī)囑錄入等流程不受影響。

醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，健全醫(yī)院內(nèi)部管理可以提高醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，樹立醫(yī)院的品牌形象，營(yíng)造優(yōu)良的就醫(yī)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗目標(biāo)，為構(gòu)建和諧醫(yī)院創(chuàng)造先決條件。既要充分考慮整體醫(yī)保費(fèi)用的收支平衡，又要兼顧參保患者能享有高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保費(fèi)用管理的重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)分析，及時(shí)調(diào)整應(yīng)對(duì)策略。它既是醫(yī)療費(fèi)用管理的核心，也是社會(huì)公眾關(guān)注的焦點(diǎn)［7］，必須正確處理好醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務(wù)無(wú)限性的矛盾;定點(diǎn)醫(yī)院與參?；颊叩拿?醫(yī)保政策與醫(yī)院自身發(fā)展的矛盾;醫(yī)療成本上升與支付定額相對(duì)固定的矛盾。

4．進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革的探索與嘗試

美國(guó)及西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)表明［8］，按病種收費(fèi)是一種相對(duì)合理及科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用管理方法，兼顧了政府、醫(yī)院及患者等多方利益，基本達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費(fèi)用之間的平衡。就國(guó)內(nèi)而言，對(duì)控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用過度上漲、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系等也具有現(xiàn)實(shí)意義。

按病種付費(fèi)強(qiáng)調(diào)以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行不同的支付方式，符合醫(yī)院現(xiàn)代化、科學(xué)化發(fā)展的趨勢(shì)。但也要根據(jù)各地實(shí)際情況，不能一刀切。有學(xué)者建議對(duì)住院患者實(shí)行按病種付費(fèi)為主的支付方式，對(duì)門診病人實(shí)行總額預(yù)付與按人頭付費(fèi)相結(jié)合的支付方式。鑒于我國(guó)住院費(fèi)用數(shù)額較大和患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)比例較高等特點(diǎn)，首先應(yīng)做好住院病人按病種付費(fèi)的嘗試與改革。病種付費(fèi)方式的最大難點(diǎn)是如何科學(xué)合理地確定病種費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)。我們認(rèn)為，國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院實(shí)施病種付費(fèi)方式必須先解決好以下三個(gè)關(guān)鍵問題:即確?；颊咦载?fù)部分費(fèi)用不能增長(zhǎng)過高;醫(yī)院純收入不能明顯減少;醫(yī)保管理部門能有效預(yù)測(cè)和監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。

六、結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)思想是“以人為本”、“和諧發(fā)展”，當(dāng)前亟待解決的問題是在醫(yī)療費(fèi)用管理、醫(yī)療服務(wù)體系和患者之間建立起一種良性互動(dòng)的關(guān)系，在管理實(shí)踐中尋找切入點(diǎn)和突破口，明確核心內(nèi)容，在知識(shí)經(jīng)濟(jì)理念引導(dǎo)下，高度重視費(fèi)用管理的環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)，創(chuàng)造出更多、更有價(jià)值和更人性化的管理模式，促進(jìn)綜合性醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

［1］周新燕．醫(yī)療收費(fèi)中不合理現(xiàn)象及解決辦法［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10(10):105 ～106．

［2］李靜．我院物價(jià)與收費(fèi)管理工作的實(shí)踐［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(8):70．

［3］樊俊芝，劉輝，張紅．構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)管理信息化平臺(tái)的實(shí)踐［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(2):89 ～90．

［4］Sergio H，David H，Mark SP，et al．Reduced length of stay by implementation of a clinical pathway for bariatric surgery in an academic health care center［J］．American Surgeon，2001，67(12):1128 ～1135．

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［6］董盛霞．住院收費(fèi)審核監(jiān)督管理流程標(biāo)準(zhǔn)化研究［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(10):86 ～87．

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