胡蘭芳 王 鑫

胡蘭芳:女，本科，主管護(hù)師

通暢的血管通路是維持性血液透析患者透析充分性的保證，臨床上首選自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為透析的永久性血管通路，但許多患者因血管條件的限制、心功能影響或其他因素不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因此，血液透析半永久導(dǎo)管成為透析患者的重要通路之一，它安全有效，易被患者接受。但血栓形成所致的血流量不足甚至完全栓塞和感染是影響血液透析半永久導(dǎo)管有效使用的主要原因。每月定期預(yù)防性用尿激酶溶栓可抑制長(zhǎng)期導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或?qū)Ч芡饫w維蛋白鞘形成，有利于血液透析半永久導(dǎo)管的通暢。本文報(bào)道我血透中心對(duì)半永久導(dǎo)管患者每月預(yù)防性溶栓效果的觀察。

1 臨床資料

我院血透中心2010年6月～2012年6月，共有25 例血液透析頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管患者，男11 例，女14 例。平均年齡65.9 歲，平均帶管時(shí)間27.8 個(gè)月。其中糖尿病腎病5 例，高血壓腎病9 例，慢性腎病5 例，其他6 例。

2 插管方法

每例患者插管前均給于術(shù)前宣教，以取得配合，身體狀況許可者給予洗頭沐浴。操作均在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，外科洗手，穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套后方可進(jìn)行操作。我院血液透析半永久導(dǎo)管均采用頸內(nèi)靜脈，因右頸內(nèi)靜脈途徑直，內(nèi)徑較寬，操作難度中等，感染機(jī)會(huì)較少，方便患者日常生活。采用Kendall滌綸套雙腔導(dǎo)管，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，以右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯點(diǎn)右側(cè)旁開(kāi)0.8 cm 作穿刺點(diǎn)，穿刺成功后縫合導(dǎo)管出口，無(wú)菌紗布覆蓋，10日左右拆線［1］。

3 透析方式

所有半永久導(dǎo)管患者均采用尼普洛Su－150G 空心纖維透析器，血流量200～280 ml/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析，透析時(shí)間4 h，透析液流量500 ml/min，每周透析2～3 次。上機(jī)前充分預(yù)沖透析器及管路，取下包扎導(dǎo)管端的紗布后鋪無(wú)菌治療巾，擰開(kāi)肝素帽，消毒導(dǎo)管端口，5 ml 注射器抽出保留于動(dòng)靜脈導(dǎo)管內(nèi)的肝素及血液各2.5～3 ml，將血液打在干凈的紗布上，仔細(xì)觀察有無(wú)血栓，以確定管路是否通暢，若通暢則在靜脈端注入首劑肝素量，動(dòng)脈端接動(dòng)脈管路。預(yù)防導(dǎo)管血栓的關(guān)鍵是透析結(jié)束時(shí)肝素封管的方法，透析結(jié)束時(shí)，動(dòng)靜脈管道分別脈沖式注入生理鹽水10 ml，勿使血液存留于管路內(nèi)。純肝素脈沖式封管用量比管道上標(biāo)注的容量多0.1～0.2 ml，注畢前先夾閉夾子，再取下注射器，避免血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)，防止血栓形成。蓋上新的無(wú)菌肝素帽，無(wú)菌紗布包裹，妥善固定，給予患者導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)健康宣教。如果兩次透析間隔超過(guò)5 d，中間要重復(fù)以上封管［2］。

4 溶栓方法

每月月初定為溶栓日，對(duì)所有患者血液透析前預(yù)防性溶栓。溶栓前步驟同上機(jī)前，然后在動(dòng)靜脈端脈沖式各注入5 ml生理鹽水，再用尿激酶10 萬(wàn)U+生理鹽水4 ml 動(dòng)靜脈端各脈沖式注入2 ml，保留半小時(shí)后，抽出尿激酶，然后進(jìn)行血液透析。

當(dāng)導(dǎo)管堵塞完全抽不出血液，排除其他原因情況下血流量＜230 ml/min，靜脈高壓報(bào)警經(jīng)反復(fù)生理鹽水沖洗仍高的情況下立即給予溶栓。溶栓方法:回抽導(dǎo)管內(nèi)肝素，盡量回抽到血液，再用尿激酶10 萬(wàn)U+生理鹽水4 ml 動(dòng)靜脈端各脈沖式注入2 ml，保留半小時(shí)后，抽出尿激酶及溶解的血栓，放在干凈的紗布上觀察有無(wú)血凝塊，如仍不通暢，可重復(fù)溶栓3 次。

5 觀察指標(biāo)

主要觀察血流量、發(fā)生血栓情況、導(dǎo)管使用時(shí)間、感染情況?；颊哐髁浚?30 ml/min 時(shí)，首先用生理鹽水反復(fù)沖洗導(dǎo)管，如未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者可去枕仰臥或改變體位，仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可暫時(shí)動(dòng)靜脈端反接，管路吸壁的情況改善后再正接，以上措施仍無(wú)效時(shí)，可考慮溶栓。如果一側(cè)通暢，另一側(cè)不通，可將通暢的作為出路，周圍靜脈作回路?；颊咧霉軙r(shí)間長(zhǎng)、高凝狀態(tài)、肝素用量不足或管路受壓易引起血栓。感染分導(dǎo)管局部感染和血液擴(kuò)散感染，導(dǎo)管局部感染時(shí)周圍皮膚紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。血液擴(kuò)散感染時(shí)患者有不明原因的寒戰(zhàn)高熱等癥狀。因此，平時(shí)要觀察患者的導(dǎo)管使用時(shí)間及通暢情況、患者出凝血時(shí)間、肝素用量、體溫等情況［3］。

6 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)2年的觀察，25 例半永久導(dǎo)管患者血液透析共3750人次，導(dǎo)管感染2 人次，導(dǎo)管感染率0.05%;血流量不足32 人次，占0.85%;血栓形成3 人次，占0.08%。

7 討 論

良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行和透析充分的首要條件，但對(duì)于老年人、糖尿病等血管條件差的患者，深靜脈留置導(dǎo)管是首選的血管通路。在我院留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的患者不斷增加，其一，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)明顯加快，老年血液透析患者增多，適合動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者有限;其二，當(dāng)今糖尿病、高血壓腎病占尿毒癥發(fā)病原因的比例不斷增加，這些患者血管條件差。因此，做好半永久導(dǎo)管的護(hù)理，提高半永久導(dǎo)管的使用功能十分重要［4］。

每月預(yù)防性尿激酶溶栓，能有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，激活纖溶酶原成為纖溶酶，從而降解纖維蛋白，使血栓溶解; 同時(shí)還能提高磷酸腺苷酶的活性，抑制磷酸腺苷酶誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。綜上所述，給血液透析半永久導(dǎo)管患者每月預(yù)防性尿激酶溶栓，能有效提高患者的血流量，降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管的相關(guān)感染率。

［1］ 王質(zhì)剛主編. 血液凈化學(xué)［M］. 北京: 北京科學(xué)技術(shù)出版社，1990:107－113.

［2］ 林惠鳳主編.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004:102－104.

［3］ 蔡益民主編.血液凈化分冊(cè)［M］. 湖南: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2009:77－78.

［4］ 龍春姣.透析間期抗凝對(duì)血液透析長(zhǎng)期留置管生存壽命的影響［J］.中國(guó)血液凈化，2011，10:535－537.