王 晨 王振威 張敏健 劉翔飛 戎 毅 王俊江 張艷超

河南安陽(yáng)鋼鐵公司職工總醫(yī)院骨一科 安陽(yáng)455000

四肢骨折，特別是伴有嚴(yán)重的軟組織損傷的開(kāi)放性骨折，術(shù)后接骨板外露是骨科一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，如治療不當(dāng)易形成慢性骨髓炎、骨折不愈合、骨壞死等，治療較為棘手。2006-02—2011-10，我科采用外固定支架聯(lián)合VSD治療四肢骨折術(shù)后接骨板外露33例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例，其中男23例，女10例;年齡18～61歲，平均41歲。致傷原因:車禍傷23例，機(jī)器絞傷8例，高處墜落傷2例。損傷部位:脛骨28例，尺骨4例，橈骨1例?；颊邅?lái)源:外院轉(zhuǎn)入21例，本院12例。外固定支架種類:單平面8例，二平面17例，環(huán)形8例。住院治療時(shí)間:21～45 d，平均29.3 d。

1.2 方法 術(shù)前根據(jù)患者患肢的X片明確骨折的愈合程度、粉碎程度、接骨板的種類，確定應(yīng)用外固定支架的種類。麻醉成功后，常規(guī)刷洗、消毒、鋪無(wú)菌巾。首先選擇合適的位置植入固定的螺釘或斯氏針，可在C型臂透視下進(jìn)行。滿意后，連接外固定支架進(jìn)行固定穩(wěn)定。去除接骨板，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行適度清創(chuàng)。如果有骨質(zhì)發(fā)黑壞死，可適度去除，滿意后再次沖洗，植入VSD護(hù)創(chuàng)材料，放置引流管。傷口周圍再次消毒，貼無(wú)菌薄膜。回病房后持續(xù)負(fù)壓吸引，每天應(yīng)用生理鹽水通過(guò)吸引管進(jìn)行沖洗VSD護(hù)創(chuàng)材料，1周后更換VSD護(hù)創(chuàng)材料.待創(chuàng)面肉芽組織滿意后，根據(jù)情況決定是否行游離皮片進(jìn)行植皮。如果植皮，植皮成活后出院。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):無(wú)骨折再發(fā)移位、釘?shù)栏腥尽⒙怨撬柩仔纬?。未行植皮術(shù)或植皮后一期愈合。良:無(wú)骨折再發(fā)移位、

無(wú)慢性骨髓炎形成、未行植皮術(shù)或植皮后一期愈合，但是有釘?shù)栏腥?，?jīng)過(guò)換藥、消毒、應(yīng)用抗菌藥物得到控制。差:骨折再發(fā)移位、較嚴(yán)重的釘?shù)栏腥?、慢性骨髓炎形成、?chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)不滿意等

2 結(jié)果

本組手術(shù)操作順利，31例患者傷口愈合，1例患者出現(xiàn)釘?shù)栏腥韭怨撬柩?、去除外固定支架、?guī)律引流換藥后治愈，1例出現(xiàn)骨折再發(fā)移位，優(yōu)良率93.9%。

3 討論

四肢開(kāi)放性骨折在臨床上特別常見(jiàn)，隨著建筑業(yè)迅猛進(jìn)展、交通工具的提速，高能量損傷越來(lái)越多見(jiàn)，這種高能量的損傷除了導(dǎo)致骨折外，常常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷(特別是伴有嚴(yán)重的軟組織損傷的開(kāi)放性骨折，如:Ⅱ、Ⅲ類骨折)，導(dǎo)致部分患者軟組織壞死、接骨板外露等嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其是小腿，因?yàn)槊勄败浗M織少、移動(dòng)度差，因此脛骨骨折術(shù)后如發(fā)生軟組織壞死，臨床治療更為棘手，療不當(dāng)易形成慢性骨髓炎、骨折不愈合、骨折再次移位、骨壞死等。

目前臨床上較常用的治療四肢骨折術(shù)后骨外露的方式是皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，包括:(1)局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。該方式受限于創(chuàng)口局部軟組織條件，有很大局限性。經(jīng)常出現(xiàn)皮瓣部分壞死，慢性骨髓炎等;(2)交腿皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。因?yàn)樾g(shù)后需要應(yīng)用石膏等外固定措施將患者雙下肢牢靠固定，患者常常不能忍受。若外固定斷裂或松動(dòng)會(huì)出現(xiàn)皮瓣撕裂等，且對(duì)健側(cè)肢體造成一定的醫(yī)療損傷。(3)知名血管肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。需要有良好的顯微外科功力，也經(jīng)常出現(xiàn)血栓形成、皮瓣壞死等并發(fā)癥。(4)通過(guò)長(zhǎng)期換藥，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，待肉芽組織生長(zhǎng)滿意后行植皮術(shù)。臨床常用，但需要時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)期的骨外露會(huì)導(dǎo)致慢性骨髓炎形成及骨皮質(zhì)發(fā)生壞死，且接骨板上很難生長(zhǎng)出肉芽組織。如果不取出接骨板，通過(guò)長(zhǎng)期換藥促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)臨床效果差，如果取出接骨板，用石膏外固定或牽引，會(huì)面臨骨折相鄰關(guān)節(jié)的僵硬或骨折移位等風(fēng)險(xiǎn)。外固定支架聯(lián)合VSD治療四肢骨折術(shù)后接骨板外露可有效的避免上述并發(fā)癥。術(shù)前根據(jù)患肢X片明確骨折的愈合程度、粉碎程度、接骨板的種類。確定應(yīng)用外固定支架的種類(單平面、二平面、環(huán)形外固定支架)。堅(jiān)強(qiáng)的外固定為患肢的早期運(yùn)動(dòng)和骨及軟組織的治療提供了可靠的保證，也是控制和消除感染的關(guān)鍵因素，這是管型石膏和牽引方法不能做到的。VSD護(hù)創(chuàng)材料采用封閉式負(fù)壓引流的優(yōu)勢(shì)在于:(1)降低了組織間壓力，使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復(fù)的啟動(dòng)信號(hào)，促進(jìn)新的毛細(xì)血管生成及肉芽組織生長(zhǎng)。微循環(huán)得到改善，提高創(chuàng)面的血流量［1］。(2)有利于及時(shí)清除壞死組織，促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其它酶的釋放，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)。(3)使用閉合敷料，傷口的總感染率為2.6%。而使用非閉合性敷料的感染率則達(dá)到7.1%。閉合環(huán)境有利于多形核白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞介導(dǎo)的宿主吞噬細(xì)胞發(fā)揮功能，處于負(fù)壓及缺氧狀態(tài)，阻止細(xì)菌繁殖［2］。(4)可以促使創(chuàng)面分泌血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)等。生長(zhǎng)因子的種類和數(shù)量對(duì)創(chuàng)面愈合的調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)刺激成纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、分化及生長(zhǎng)，促使肉芽組織的形成［3］。促進(jìn)傷口愈合。但是，據(jù)我們臨床觀察，固定支架聯(lián)合VSD治療四肢骨折術(shù)后接骨板外露也有一定的不足之處:(1)需要有細(xì)致的穿針技術(shù)及針道的護(hù)理，以防止針道的感染及經(jīng)針道的骨折。(2)昂貴。(3)對(duì)于沒(méi)有基本操作訓(xùn)練的醫(yī)師來(lái)說(shuō)在安裝針和固定架時(shí)會(huì)遇到困難，損傷神經(jīng)、血管、肌肉、肌腱等。(4)固定支架選擇不當(dāng)，可能導(dǎo)致骨折移位，對(duì)于骨折需要用外固定架對(duì)鄰近關(guān)節(jié)加以制動(dòng)，可發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬［4］。

［1］王彥峰，裘華德.負(fù)壓封閉引流治療嚴(yán)重急性軟組織損傷合并感染創(chuàng)面［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1998，14(4):254.

［2］楊俊，蔡偉斌.封閉式負(fù)壓引流聯(lián)合鎖定鋼板在下肢開(kāi)放性骨折外科治療中的比較研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10):943-944.

［3］段紅杰，張延齡.生長(zhǎng)因子在傷口愈合中的作用［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·創(chuàng)傷與外科基本問(wèn)題分冊(cè)，1997，18(4):228.

［4］王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:2 406-2 414.