霍春燕

紅斑狼瘡為病譜性疾病，而皮膚型紅斑狼瘡病變限于皮膚［1］。血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和閉塞性病變，主要侵襲四肢中小動(dòng)、靜脈，以下肢血管為主，主要病因包括外部因素如吸煙、寒冷的工作環(huán)境等;內(nèi)部因素如自身免疫功能紊亂［2］。我科于2012年1月13日收治1例男性皮膚型紅斑狼瘡伴血栓閉塞性脈管炎的患者，經(jīng)過精心治療護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將患者在住院期間的非手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，29歲，主因間斷發(fā)熱，伴雙頰部紅斑11年，肢端壞疽3年于2012年1月13日收入院?；颊?年前出現(xiàn)左足拇趾壞疽，雙下肢血管彩超示:雙側(cè)脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈閉塞，診為“血栓閉塞性脈管炎，左足拇趾壞疽”，給予保守治療。1年前行左足拇趾截趾術(shù)，術(shù)后切口愈合良好。2月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢水腫伴左拇趾截趾處膿性分泌物滲出及左足第二趾壞疽。查體:面頰部可見紅斑，突出皮面，右拇指指甲彎曲畸形，右側(cè)股骨頭壞死。入院后給予糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑藥物治療以控制狼瘡活動(dòng)，對(duì)于血栓閉塞性脈管炎給予抗血小板凝集藥物治療。整形科會(huì)診意見:考慮不宜截肢，待壞疽自行脫落。患者吸煙19年，每天1包。經(jīng)過精心治療護(hù)理，患者左足第二足趾干性壞疽處及截趾處的切口感染情況好轉(zhuǎn)，感染沒有發(fā)生進(jìn)一步的惡化，并且狼瘡癥狀得到有效控制。

2 護(hù)理

2.1 全身皮膚護(hù)理 患者面頰部可見紅斑突出皮面，因此要做好皮膚護(hù)理，尤其是面部的防曬，告知患者在太陽(yáng)下使用遮陽(yáng)傘或涂防曬霜，外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲，避免陽(yáng)光直射皮膚［3］。患者右拇指指甲彎曲畸形，告知其剪指甲時(shí)勿過短，避免損傷指甲周圍皮膚，同時(shí)注意避免局部摩擦?；颊咦笙轮[，注意觀察水腫的消長(zhǎng)程度，每天測(cè)量水腫側(cè)腿的腿圍，并與健側(cè)腿腿圍進(jìn)行對(duì)比。護(hù)理時(shí)操作輕柔，避免拖拉拽等動(dòng)作，以免水腫皮膚破潰。

2.2 左足干性壞疽皮膚的護(hù)理 患者左足第二足趾及截趾處的切口先用生理鹽水清潔，再用碘伏消毒創(chuàng)面，每天1次，并保持切口的清潔、干燥，避免感染。同時(shí)遵醫(yī)囑口服拜阿司匹林0.1 g每天1次、貝前列素鈉60 μg每天3次抗血小板凝集治療，改善微循環(huán)?；颊咦笞愕诙阒旱钠つw試子培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦3 g靜脈點(diǎn)滴，每12 h 1次，并聯(lián)合局部抗真菌藥物硝酸咪唑每天3次涂抹足趾處;用紗布將各個(gè)足趾分離，避免膿汁浸潰鄰近足趾。告知患者患肢要注意保暖，并保持干燥，洗健側(cè)腳時(shí)不能用過冷的水洗腳，以免引起血管痙攣，加重肢體缺血、缺氧;也不能用過熱的水，以免增加局部氧的消耗［4］。注意觀察患肢皮膚溫度、彈性、色澤、肢端動(dòng)脈搏動(dòng)是否恢復(fù)正常，膿性分泌物是否減少。

2.3 心理支持 患者青年男性，左足干性壞疽反復(fù)出現(xiàn)，右側(cè)股骨頭壞死，導(dǎo)致其不能長(zhǎng)久站立，喪失工作能力，同時(shí)反復(fù)住院，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，多種擔(dān)憂使其處于絕望狀態(tài)。針對(duì)患者的心理問題，給予積極的心理支持。由于患者對(duì)疾病診斷及預(yù)后效果不了解和環(huán)境改變等因素，常引起患者精神緊張，疑問增多，針對(duì)此問題，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)向患者介紹疾病發(fā)生原因、發(fā)展趨勢(shì)和目前所處發(fā)病階段，對(duì)患者提出疑問給予明確、有效的答復(fù)，以消除其未知感，緩解其緊張情緒，指導(dǎo)患者看書、讀報(bào)、聽輕音樂或與室友交心，分散其注意力，以減輕其心理負(fù)擔(dān)［5］。

2.4 戒煙指導(dǎo) 血栓閉塞性脈管炎可引起間歇性跛行、靜息痛、壞疽，甚至導(dǎo)致患者截肢，主要發(fā)生在青年男性吸煙者［6］。近年研究表明，從煙葉中提取的煙草糖蛋白可在吸煙者中引起血管反應(yīng)，這可能是導(dǎo)致血栓閉塞性脈管炎一個(gè)重要原因［7］。血栓閉塞性脈管炎預(yù)后取決于患者的依從性，對(duì)戒煙意義認(rèn)識(shí)不深刻是患者依從性差的主觀原因［8］。該患者吸煙19年，每天1包，護(hù)理人員向患者講解本病與吸煙的利害關(guān)系，使其認(rèn)識(shí)到吸煙的的危害性以及戒煙的重要性，并動(dòng)員其戒煙，告知患者能否徹底戒煙是血栓閉塞性脈管炎能否長(zhǎng)期控制的關(guān)鍵，并指導(dǎo)患者通參加過有益的活動(dòng)以達(dá)到戒煙的目的。

2.5 飲食護(hù)理 患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致右側(cè)股骨頭壞死，因此飲食上需指導(dǎo)患者選擇高蛋白質(zhì)、低脂肪、低鹽、高維生素飲食，補(bǔ)充鈣質(zhì)，以防骨質(zhì)繼續(xù)流失。告知患者不要食用無(wú)花果、蘑菇、紫云英等增強(qiáng)光敏感作用的食物;忌食生、冷、硬及辛辣刺激性食物，以促進(jìn)組織愈合及引起血管痙攣的因素;避免食用含雌激素的食品如胎盤、蜂王漿、蛤蟆油等，慎用保健品如人參、西洋參等，以免使免疫復(fù)合物增多，激活了抗核抗體，加重或誘發(fā)紅斑狼瘡［9］。

2.6 預(yù)防感染 感染是引起紅斑狼瘡患者死亡的最主要原因［10］，患者長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，容易發(fā)生感染［11］，因此，做好感染的預(yù)防工作十分重要。病房空氣保持新鮮，每日紫外線消毒，同時(shí)控制探視人員。保持床單位清潔，注意口腔及會(huì)陰部的衛(wèi)生，以防感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者感染征象，如體溫的變化和患側(cè)足趾的情況。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，提高洗手的依從性，為患者足趾換藥前后需洗手，避免造成交叉感染。

總之，本病例疾病知識(shí)嚴(yán)重缺乏，對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的健康教育十分重要，尤其是使患者明白吸煙對(duì)本病的危害性，加強(qiáng)患者對(duì)戒煙、飲食、預(yù)防感染等相關(guān)知識(shí)的宣教，改變其態(tài)度及行為，從而很好地控制疾病的進(jìn)展。

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