孫 曄 張 華 趙樹娟

護理安全是護理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，急診科作為醫(yī)院的高風(fēng)險科室，具有患者病情危重以及不可預(yù)見性、風(fēng)險性大、流動性大等特點，工作任務(wù)繁重，工作難度大。為確?；颊甙踩?，急診科將屏障技術(shù)應(yīng)用到護理安全管理中，針對急診護理工作中的關(guān)鍵點，建立了多角度、多層次、循環(huán)式的護理安全管理屏障，在降低護理不安全事件發(fā)生率等方面取得成效，現(xiàn)將具體做法報道如下。

1 安全管理屏障

屏障［1］是指用來保護目標(biāo)免受傷害的措施。護理安全管理屏障是指通過各種護理制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等方法，降低護理不安全事件發(fā)生率。

2 安全管理屏障構(gòu)建方法

2.1 組建安全管理小組 我院護理安全管理的最高層為護理部，急診科是全院護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)中的一個分區(qū)，分為診區(qū)、治療室、輸液室、急診手術(shù)室、搶救室、搶救監(jiān)護區(qū)、觀察室、重癥監(jiān)護病房8個區(qū)域。為了加強科室自身的管理，我科成立了“護士長－護理組長－護士”三級式縱向安全管理小組，以護理部12項質(zhì)控內(nèi)容為基礎(chǔ)，挑選臨床經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的護理骨干，每人負責(zé)一項護理質(zhì)控內(nèi)容，每項檢查與護理安全息息相關(guān)，構(gòu)成護理安全網(wǎng)格的橫向結(jié)構(gòu)。質(zhì)控工作24 h不間斷，采用白班、夜班隨機抽查與重點檢查相結(jié)合的辦法，每日對全科護理工作進行全方位質(zhì)量控制?？剖夜芾斫Y(jié)合護理部的過程質(zhì)控、交叉質(zhì)控和結(jié)果質(zhì)控等形式，定期公布科室質(zhì)控結(jié)果及反饋問題，提出整改措施。

2.2 構(gòu)建科室的安全文化 將安全文化應(yīng)用到急診護理領(lǐng)域，轉(zhuǎn)變“責(zé)備”觀念，積極創(chuàng)建“安全文化”氛圍?！鞍踩幕钡母拍钍怯蒘inger等［2］于2003年首先提出，可以理解為將希波格拉底的格言“無損于患者為先”整合到組織的每一個單元，注入到每一個操作規(guī)范之中，就是將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為。安全文化氛圍提倡公開對待缺陷和問題，當(dāng)自己、他人或系統(tǒng)出現(xiàn)缺陷時，都能及時向安全管理小組報告并分析事故差錯，注重分析問題而不是懲罰個人，對個人的處理盡可能地淡化，不用或少用懲罰手段。通過醫(yī)師、護士和其他人員之間相互學(xué)習(xí)和有效交流，使當(dāng)事人及其他所有成員都能從差錯中得到警示，吸取教訓(xùn)。護理管理者鼓勵公開分析護理差錯原因，將有益于發(fā)現(xiàn)和上報護理不安全因素，促進從差錯中學(xué)習(xí)，從而保證患者安全。

同時，將安全教育滲透到各種活動中，組織開展愛崗敬業(yè)演講、小組目標(biāo)管理，青年醫(yī)師護士開展服務(wù)沙龍，交流工作經(jīng)驗及服務(wù)意識辯論賽等醫(yī)護活動，教育大家共同面對安全問題，營造安全氛圍。

2.3 實施安全目標(biāo)管理及小組目標(biāo)管理制 始終以“零差錯”作為全科的安全目標(biāo)，將不良事件降到最低。每季度召開1次全科安全大會，采用案例分析法總結(jié)過去一季度發(fā)生的安全問題，案例所涉及的患者及醫(yī)護人員均采用實名制，以提醒我科人員隱患就在自己身邊，使其充分意識到患者安全的重要性。

實現(xiàn)全科安全目標(biāo)管理與小組目標(biāo)管理想結(jié)合的管理模式，各護理小組在全科安全目標(biāo)的指引下，制定本組的安全目標(biāo)，并在組長的帶領(lǐng)下付諸實踐。加強護士安全意識教育，幫助護士識別安全隱患，時刻保持清醒的頭腦，規(guī)范護理操作各個環(huán)節(jié)，重視?？评碚搶W(xué)習(xí)和技術(shù)操作培訓(xùn)，自覺落實各項安全措施。實踐預(yù)防為主的觀念，把發(fā)生不良事件后的消極處理變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預(yù)防。

2.4 修訂《急診工作指南》 由科室高年資醫(yī)護人員修訂《急診工作指南》，明確急診工作人員基本要求、各崗位職責(zé)，制定各種醫(yī)療護理程序。指南中收錄了我院護理部制訂的各種應(yīng)急預(yù)案，主要包括以下兩大方面:(1)患者安全。制訂了意外燙傷、意外跌倒、患者發(fā)生躁動、化療藥物外滲、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、靜脈空氣栓塞等應(yīng)急預(yù)案。(2)環(huán)境安全。制訂了火災(zāi)、意外停電、網(wǎng)絡(luò)故障等應(yīng)急預(yù)案。急診工作人員人手1冊，便于在工作中及時翻閱，在遇到突發(fā)安全問題時，能隨機應(yīng)變，針對具體問題具體分析，指導(dǎo)臨床護士安全作業(yè)。

2.5 采用五常法進行儀器及特殊藥品的安全管理 采用“五常法”強化對儀器和藥品的安全管理，包括常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律?？剖覍痹\各區(qū)域的搶救藥品和儀器合理擺放，定點、定位、定量、定人管理，并且要求班班清點交接、記錄，隨用隨補，并消毒保養(yǎng)。各區(qū)域?qū)Ｂ氉o士負責(zé)系統(tǒng)管理，每周消毒、保養(yǎng)、調(diào)試，完好率100%，確保急救過程中使用安全。

護士長每周對儀器設(shè)備的使用及保養(yǎng)工作進行監(jiān)督，并將質(zhì)控結(jié)果及時反饋至每位當(dāng)班護士。對于毒麻藥及高危藥品實行設(shè)障管理，將其鎖在指定位置，急診治療室內(nèi)不存放多余藥品，以使護士用藥過程中更為謹慎、警惕，減少用藥錯誤。

2.6 高危管理 在急診科的護理管理中，密切關(guān)注護理不良事件發(fā)生的高危管理，其中包括高危時間、高危人群及高危流程的管理，從而降低不良事件的發(fā)生率。

2.6.1 高危時間 周六、周日、節(jié)假日、交接班時及工作量不大時是不良事件發(fā)生的高危時間。周六、周日及節(jié)假日急診患者數(shù)量較工作日增加，值班人員數(shù)量相對較少，護士長不在崗，不良事件發(fā)生率相對高于正常工作日;交接班時護理人員將注意力集中在病情及工作交接上，而忽略了患者安全的保護;工作相對輕松時，護士精神放松，易忽略安全隱患而造成不良事件高發(fā)。在安全管理過程中，加強護士長對這些時段的護理質(zhì)量控制;實現(xiàn)彈性排班;周六日及節(jié)假日，實行組長負責(zé)制，以彌補因護士長不在崗而造成的管理空檔;在各種節(jié)假日前，召開全科護士會，進行安全教育。

2.6.2 高危人群 工作2年以內(nèi)的低年資護士以及實習(xí)護生是護理不良事件的高發(fā)人群。在安全屏障的構(gòu)建中，我科著重加強對這些人員的安全教育，通過案例分析，分析不良事件發(fā)生的原因、形式、后果等，使其了解工作中可能發(fā)生錯誤或過失的細節(jié)及重點環(huán)節(jié)，積極地聽取她們對不良事件發(fā)生的看法，指導(dǎo)其做好職業(yè)規(guī)劃以及如何在日常工作中規(guī)避風(fēng)險。定期對高危人員進行相關(guān)規(guī)章制度及操作技能的培訓(xùn);定期組織召開座談會，了解其工作以及生活需求，疏導(dǎo)其職業(yè)應(yīng)激及負性情緒，指導(dǎo)其合理地調(diào)節(jié)自已的心理狀態(tài)，使其更好地適應(yīng)急診科的護理工作，減少因為安全意識不強、操作技能欠缺以及心理狀態(tài)不佳等個人因素而引發(fā)的護理不良事件。

2.6.3 高危環(huán)節(jié) 對于輸血、留置胃管等急診科常用且高風(fēng)險的操作做好重點環(huán)節(jié)管理，強化操作前、中、后的查對制度和流程，并制定相關(guān)實施細則。為避免輸血錯誤，重點強調(diào)輸血中的查對制度，明確輸血前的“三查八對”，認真核對取血單，明確誰取血、誰輸血、誰查對，強調(diào)“輸血前停頓”，避免輕信、走形勢式的查對，查對人監(jiān)督輸血人輸血操作后再簽字，實現(xiàn)輸血過程的“三人配合、三人核對、三人簽字”。為避免留置胃管中常發(fā)生的錯誤，規(guī)定留置胃管時定人操作、定人檢測，明確留置胃管的方法及檢測的方法，每日床旁交接班時增加檢測胃管位置、兩班護士雙簽字環(huán)節(jié)，以及時發(fā)現(xiàn)有無胃管的移位。

2.7 發(fā)生護理安全不良事件后的及時補救［3］護理工作一旦失誤，應(yīng)以最快的時間、最小的范圍、最有效的方法補救，從而減少護理失誤對醫(yī)院、患者及護士造成的傷害。三級補救流程根據(jù)補救人員的不同及事件發(fā)生時間先后，依次分為現(xiàn)場自救、現(xiàn)場他救及事后補救。一級補救:一般直接由護士完成，主要針對那些沒有對患者治療和健康造成影響的失誤。二級補救:一般由護士、醫(yī)師、護士長或科主任協(xié)助完成，針對一級補救措施沒有收到預(yù)期效果的工作失誤。三級補救:則是針對較嚴重的護理失誤或患者及家屬要求高，不滿情緒明顯，對已經(jīng)提供的補救不滿意等，需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持和授權(quán)解決。

3 安全管理屏障應(yīng)用成效

3.1 護理人員規(guī)避風(fēng)險能力增強 護理人員接受了系統(tǒng)的安全知識學(xué)習(xí)，了解了可能發(fā)生的護理失誤環(huán)節(jié)，掌握了護理失誤的補救措施，對如何保障患者安全能預(yù)知、能預(yù)防、能處理。

3.2 護理工作流程改善 在構(gòu)建管理屏障時，引用根本原因分析法進行護理不良事件分析，從錯誤中學(xué)習(xí)，找出系統(tǒng)上的弱點加以糾正［4］。例如:針對輸液時有可能發(fā)生輸液瓶砸傷患者的潛在危險，細化輸液中輸液瓶的固定方法、懸掛的位置、更換液體時必須手持輸液瓶等細節(jié)處理。對于急診常見的宮外孕患者，從患者就診開始，嚴格每一步流程:患者做各項檢查時有專人陪護，第一時間留取血標(biāo)本送檢，選用專用留置針輸液等。

3.3 護理人員臨床研究思路拓寬 管理屏障的構(gòu)建，為護理人員提供了一種科學(xué)的尋找問題方式以及嚴謹?shù)墓ぷ鞲倪M和數(shù)據(jù)分析方法，拓展了護理人員的研究思路。工作中采用根本原因分析法分析問題發(fā)生的關(guān)鍵因素，將PDCA循環(huán)用于改善急診搶救室的工作環(huán)境，用于提高護理人員病情觀察能力，均收到了良好的效果。

4 小結(jié)

本研究針對護理臨床實踐中不安全事件發(fā)生的問題進行全方位的剖析，尋找到一系列有效避免不安全事件的改進方法，設(shè)立了患者安全的管理屏障，創(chuàng)建了患者安全的就醫(yī)環(huán)境，保證了護理質(zhì)量的不斷提升，值得進一步推廣應(yīng)用。

［1］ 張干清，張 力，王以群.人誤屏障分析技術(shù)［J］.中國安全科學(xué)學(xué)報，2005，15(3):13.

［2］ Singer SJ，Gaba DM，Geppen JJ，et al.The culture of safety:results of an organization － wide survey in 15 Califomia hospitals［J］.Qual saf Health Care，2003，12(2):112 －118.

［3］ 施 雁，段 霞，毛雅芬，等.患者安全護理管理屏障及實體防護屏障的設(shè)計及應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2009，44(12):1107 －1109.

［4］ 劉瑋琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學(xué)對護理差錯的認識和處理［J］.南方護理學(xué)報，2003，10(8):94.