袁曉紅

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)是通過現(xiàn)代治療理念和多種治療模式的轉(zhuǎn)換，減少手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷應(yīng)激，以達(dá)到加快患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)。近年來該理念廣泛應(yīng)用于臨床[1，2]，但應(yīng)用于老年患者的圍手術(shù)期護(hù)理，國(guó)內(nèi)外鮮見報(bào)道。老年患者基礎(chǔ)病多，普遍存在認(rèn)知能力下降、抵抗力差等特點(diǎn)，往往導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多，康復(fù)較慢。為了探討快速康復(fù)外科理念在老年患者中的應(yīng)用效果和可行性，我科對(duì)20例老年腎結(jié)石患者采用FTS理念，實(shí)施整體護(hù)理，與傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月～2013年1月收住我科腎結(jié)石患者40例，男29例，女11例。平均年齡(69±3)歲。手術(shù)方式均采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)。隨機(jī)分為FTS組和對(duì)照組各20例，兩組患者在年齡及性別、病情程度方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理措施 對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理措施，F(xiàn)TS組采用FTS理念指導(dǎo)下的早期康復(fù)措施，具體措施如下:

1.2.1 入院前預(yù)處置 需入住我科手術(shù)的患者在入院前根據(jù)手術(shù)的要求行預(yù)處置，將部分術(shù)前的準(zhǔn)備工作，主要是檢查包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心肺功能檢查等安排在住院前完成，評(píng)估手術(shù)效果及風(fēng)險(xiǎn)，著重評(píng)估老年患者心肺功能，符合手術(shù)條件盡快安排患者住院，這樣減少了患者住院后等待手術(shù)的時(shí)間，縮短了住院天數(shù)，患者住院前檢查費(fèi)用最后納入住院費(fèi)中。住院前的綜合評(píng)估有助于手術(shù)盡快實(shí)施和潛在并發(fā)癥的預(yù)測(cè)[3]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.2.1 心理護(hù)理 根據(jù)患者的心理狀態(tài)和心理需求，進(jìn)行心理疏導(dǎo)。在做好入院宣教的同時(shí)，詳細(xì)解釋患者所關(guān)心的問題，如手術(shù)方式、效果、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛及注意事項(xiàng)等，緩解患者的焦慮、恐慌情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)。老年患者普遍存在認(rèn)知能力下降、接受能力差、反應(yīng)遲緩等特點(diǎn)，故傳授護(hù)理知識(shí)與技能更顯重要，如術(shù)前教會(huì)患者如何掌握有效咳嗽、呼吸訓(xùn)練、提肛運(yùn)動(dòng)等方法，應(yīng)做到耐心、細(xì)致及熱情。向患者及家屬傳輸FTS的理念、優(yōu)點(diǎn)及與傳統(tǒng)護(hù)理觀念不同之處，讓患者在圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃中發(fā)揮主動(dòng)參與作用。

1.2.2.2 術(shù)前指導(dǎo) 患者手術(shù)前1 d洗頭、洗澡，不進(jìn)行皮膚和腸道準(zhǔn)備，22∶00前可正常進(jìn)食，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 ml。研究認(rèn)為[4]，腸道準(zhǔn)備及長(zhǎng)時(shí)間的禁食會(huì)造成患者術(shù)前脫水、術(shù)中麻醉低血壓、術(shù)后腸道水腫和腸麻痹的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。通過對(duì)患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的禁食和腸道準(zhǔn)備，患者第2天都存在不同程度的饑餓感，尤其老年患者體質(zhì)及代償能力差，20%患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)口服葡萄糖后能減輕癥狀，因此在老年患者術(shù)前常規(guī)檢測(cè)血糖，并及時(shí)糾正低血糖，可減少手術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 圍手術(shù)期保溫 腎結(jié)石患者術(shù)中及術(shù)后需要大量生理鹽水灌洗，低溫生理鹽水帶走患者許多熱量，加上術(shù)中暴露，使患者出現(xiàn)體溫下降、寒戰(zhàn)等現(xiàn)象，患者能量消耗增加。體溫過低會(huì)造成心血管疾病發(fā)生率升高，切口感染率增加，凝血及免疫功能下降等，因此圍手術(shù)期采取積極的保溫預(yù)防措施是非常必要的[5]。保溫的具體做法是:采用空氣加熱器維持患者術(shù)中體溫及調(diào)節(jié)術(shù)后的環(huán)境溫度在25℃左右，濕度50%～60%;所用生理鹽水加溫至30℃;應(yīng)用保溫毯、輸液加熱裝置等;密切監(jiān)測(cè)體溫(肛溫)的變化。

1.2.4 術(shù)后早期活動(dòng) 傳統(tǒng)護(hù)理觀念要求患者術(shù)后臥床休息，以防出血，但老年患者肺部的防御及清除功能下降，血管彈性降低，血液黏稠度增高，血流緩慢，長(zhǎng)期臥床有增加肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)[2，6]。FTS理念協(xié)調(diào)了患者臥床休息和活動(dòng)的矛盾，認(rèn)為術(shù)后早期活動(dòng)有利于減少并發(fā)癥，根據(jù)患者的個(gè)體情況，活動(dòng)的程度既要保證患者舒服，又不宜過度，在活動(dòng)過程中密切觀察有無出血。我們觀察到影響患者的早期活動(dòng)的因素主要是疼痛，因此鎮(zhèn)痛是早期活動(dòng)的重要前提保證，我科目前主要是自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合藥物止痛，做到早期干預(yù)[7]。我們?cè)诨颊咝g(shù)后6 h給予頭高腳低臥位或半臥位，四肢被動(dòng)活動(dòng)(按摩和四肢屈伸運(yùn)動(dòng)、熱水泡腳);第2天鼓勵(lì)患者咳嗽、縮唇呼吸，提肛運(yùn)動(dòng)，囑患者行四肢、頭頸部主動(dòng)活動(dòng)，必要時(shí)予以協(xié)助，注意避免腰部扭動(dòng)和活動(dòng)過度。通過早期活動(dòng)，老年患者自主咳嗽能力加強(qiáng)，下肢肌力及腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)較快，腸道排氣時(shí)間提前，減少了肺部感染、便秘及血栓的發(fā)生。

1.2.5 術(shù)后早期進(jìn)食 與既往需等患者肛門排氣后再進(jìn)食不同，早期進(jìn)食不僅可經(jīng)腸道補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，改善負(fù)氮平衡，還可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，降低腸道菌群失調(diào)的發(fā)生?；颊咄耆逍押笥蒙倭繙厮疂駶?rùn)口唇及口腔，判斷患者有吞咽動(dòng)作后，少量多次飲用溫水約50～100 ml，以緩解患者口干、口渴等癥狀，并觀察患者有無嗆咳及胃腸道不良反應(yīng)，同時(shí)采取給患者咀嚼口香糖等措施以提高患者舒適感及促進(jìn)肛門排氣。老年患者術(shù)后反應(yīng)恢復(fù)較慢，飲水時(shí)注意抬高上身，避免誤吸及嗆咳;術(shù)后第1天采取由護(hù)士聽診患者的腹部，聞及腸鳴音后即給予患者進(jìn)水，觀察患者腸蠕動(dòng)及胃腸道反應(yīng)情況，如無腹脹逐步給予半流質(zhì)，并過渡到普食，少食多餐[8]。

1.3 評(píng)價(jià)方法 觀察兩組患者首次排氣、排便時(shí)間及住院時(shí)間并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者圍手術(shù)期干預(yù)效果比較(±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期干預(yù)效果比較(±s)

注:1)為 t′值

組別 例數(shù) 首次排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)20 35.20 ±7.50 76.60 ±9.20 6.20 ±1.10對(duì)照組 20 56.30 ±12.50 90.10 ±18.20 8.70 ±1.60 t FTS組5.7582 P值值6.47321)2.96051)＜0.05＜0.05＜0.001

3 小結(jié)

FTS最早由丹麥Henrik Kehlet醫(yī)師所倡導(dǎo)，沒有一個(gè)固定的模式和標(biāo)準(zhǔn)，需不斷利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究成果進(jìn)行優(yōu)化和完善，要求在醫(yī)療護(hù)理工作中勇于打破傳統(tǒng)的理念，它的目標(biāo)主要靠先進(jìn)的麻醉技術(shù)、微創(chuàng)及精細(xì)的手術(shù)操作、圍手術(shù)期護(hù)理3個(gè)環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)，其中圍手術(shù)期護(hù)理是加速康復(fù)外科重要的方面。隨著人口老年化，老年患者存在多科基礎(chǔ)病，免疫力差，自理能力缺乏，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥增加，降低了患者的康復(fù)速度。通過入院前的預(yù)處置、術(shù)前準(zhǔn)備、圍手術(shù)期保溫、早期活動(dòng)和早期進(jìn)食明顯加快老年患者的手術(shù)康復(fù)速度，使患者住院時(shí)間縮短、費(fèi)用減少，有利于提高護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度，是安全有效的。

[1]胡紅飛，卓亞娟，焦碧英，等.加速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2011，10(2):143－145.

[2]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2008，43(3):264 －265.

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[6]李曉玲.快速康復(fù)外科理念在預(yù)防經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后下肢深靜脈血栓形成護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9(12):1052 －1053.

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