顧菊鳳 劉瓊潔 何金葉 蔣煒霞 王南瑤

隨著靜療知識的普及和深入，PICC置管作為一門護(hù)理技術(shù)，近年來在國內(nèi)大醫(yī)院臨床上被廣泛應(yīng)用。PICC優(yōu)點(diǎn)是操作方便安全，可減輕患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，為需要長期輸液及輸注刺激性藥物的患者提供靜脈通道［1］。如果導(dǎo)管使用和維護(hù)宣教不當(dāng)會出現(xiàn)局部感染、導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管破損等并發(fā)癥，導(dǎo)管斷裂雖不常見，但斷后隨著血流進(jìn)入右心房，隨時有可能發(fā)生肺動脈栓塞、心律失常等危急情況，若搶救措施不力，可危及患者生命［2］。我科有1例PICC導(dǎo)管留置第108天時破損，予以修剪更換連接器使用38 d后在輸液時突發(fā)斷裂入體內(nèi)，及時通過手術(shù)切開靜脈，完整取出導(dǎo)管?，F(xiàn)將急救處理與護(hù)理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，62歲，身高165 cm，因胃癌術(shù)后6年多處轉(zhuǎn)移于2011年2月21日入院，2月24日由持有PICC資格證的護(hù)士行PICC置管(為4 F三向瓣膜式單腔導(dǎo)管，長60 cm)，于右肘橫紋下2 cm正中靜脈穿刺，穿刺過程順利，置入47 cm，外留4 cm，測臂圍25 cm。X線片提示導(dǎo)管頭端位于右側(cè)胸后肋第7～8肋即右心房入口處。之后予靜脈化療4周期。期間按PICC護(hù)理要求定期維護(hù)。6月9日患者以食管氣管瘺入院進(jìn)一步治療，入院時PICC管在位通暢，給予禁食，腸外營養(yǎng)支持，抗感染等對癥治療。6月11日上午責(zé)任護(hù)士在為其輸液前沖管時發(fā)現(xiàn)連接器處有漏液，立即報告護(hù)士長由置管護(hù)士在無菌操作下予以剪掉受損殘端，重新更換連接器和無菌敷貼，內(nèi)留44 cm，外留4 cm。術(shù)后導(dǎo)管通暢，復(fù)查胸片確認(rèn)導(dǎo)管頭端位于右側(cè)胸后肋第5～6肋即上腔靜脈入口處，并仔細(xì)檢查導(dǎo)管處于完整狀態(tài)。期間一直正常輸液。7月19日13:20患者在正常輸液過程中突然發(fā)現(xiàn)右上肢PICC導(dǎo)管貼膜處僅見一接頭看不見導(dǎo)管，家屬急呼值班護(hù)士，值班護(hù)士查看右上肢置管處見減壓套筒連接器在貼膜內(nèi)，已不見導(dǎo)管?；颊邿o主訴胸憋、心悸等不適，護(hù)士立即安撫患者及家屬，囑患者絕對臥床休息，置管側(cè)肢體制動并用止血帶扎于近心端，立即匯報醫(yī)師、科主任及護(hù)士長，由科主任及護(hù)士長統(tǒng)一指揮搶救，聯(lián)系床邊X線片定位PICC導(dǎo)管位置，同時聯(lián)系血管介入外科急會診，結(jié)果床邊X線片示PICC斷端位于右上肢肘上2 cm處，血管外科會診建議立即手術(shù)切開，取出導(dǎo)管。與家屬商議，家屬同意，準(zhǔn)備手術(shù)?；颊呱裰厩逍?，生命體征正常。于15:45護(hù)送入手術(shù)室，予以常規(guī)消毒右上臂，鋪無菌單，取2%鹽酸利多卡因5 ml，右上臂前側(cè)局麻后，取PICC導(dǎo)管路徑處皮膚縱行切口長約3 cm，逐層分離皮下組織，找到頭靜脈，縱行切開血管，暴露PICC導(dǎo)管，取出PICC導(dǎo)管后，用血管縫線縫合頭靜脈，逐層縫合手術(shù)切口，無菌紗布包扎切口。15:50術(shù)畢，患者安返病房，讓患者家屬看清取出的完整導(dǎo)管，測量生命體征平穩(wěn)，患者及家屬情緒穩(wěn)定，切口予術(shù)后第12天拆線，患者及家屬滿意。

2 急救與護(hù)理

2.1 急救處理

2.1.1 上報搶救小組，啟動應(yīng)急預(yù)案。發(fā)現(xiàn)PICC斷裂后，當(dāng)班護(hù)士立即匯報醫(yī)師、科主任及護(hù)士長，由科主任及護(hù)士長統(tǒng)一指揮搶救。

2.1.2 患肢制動，防止導(dǎo)管游離。立即告知患者絕對臥床，右上肢制動，迅速采用止血帶于右上肢近心端扎緊，阻礙血液回流，減緩殘留管道移動，防止其向心臟游離。止血帶每間隔20～30 min放松1次，每次放松30 s，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)處給予無菌紗布按壓。

2.1.3 X線片、血管B超定位。電話聯(lián)系床邊攝片，判斷殘留導(dǎo)管位置以便進(jìn)行進(jìn)一步急救。此例患者體外斷裂在減壓套筒處，連接處完整，體內(nèi)應(yīng)留有46 cm，X線片提示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，血管B超示斷端在右肘橫紋上2 cm處。

2.1.4 院內(nèi)急會診血管介入科。介入法進(jìn)行血管內(nèi)異物抓捕是處理PICC體內(nèi)導(dǎo)管斷裂安全、快捷、有效的治療方法，創(chuàng)傷小、操作簡便［3］。血管介入科主任會診后通知DSA及手術(shù)室做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，備好抓捕器。

2.2 導(dǎo)管取出前的護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理。因突發(fā)斷管，患者、家屬存有恐慌，護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士陪在床旁，應(yīng)多與患者交談，采用通俗易懂的語言給予解答。我科自2006年開展PICC置管至今，穿刺已有近千例，還沒有出現(xiàn)過斷管現(xiàn)象，部分醫(yī)務(wù)人員也有失態(tài)，告知他們定要保持鎮(zhèn)靜心態(tài)，動作有條不紊，讓患者有安全感和信任感。

2.2.2 病情觀察。專人守護(hù)，隨時觀察患者意識、生命體征，有無胸悶、心悸情況，環(huán)扎止血帶時記好開始時間，止血帶使用時間最長不超過1 h，定期松止血帶，以免發(fā)生血管危象［4］。隨時觀察患者右上肢末梢血循環(huán)情況，觀察止血帶環(huán)扎平面以下皮膚顏色、橈動脈搏動及感覺有無異常、肢體末端腫脹情況。

2.2.3 導(dǎo)管評估。查看導(dǎo)管維護(hù)記錄，測算導(dǎo)管體內(nèi)長度。2月24日置管時置入47 cm，外留4 cm，6月11日修復(fù)后內(nèi)留44 cm，外留4 cm?，F(xiàn)在斷裂在減壓套筒處，連接處完整，體內(nèi)應(yīng)留有46 cm。

2.2.4 用物準(zhǔn)備。建立靜脈通道，維持輸液;備好氧氣袋及簡易呼吸器等急救物品，確定手術(shù)后由醫(yī)師、護(hù)士共同護(hù)送患者入手術(shù)室。

2.2.5 做好記錄。及時記錄導(dǎo)管斷裂時間，導(dǎo)管長度，處理措施，病情動態(tài)。

2.3 導(dǎo)管取出后的護(hù)理

2.3.1 心理護(hù)理。介入科醫(yī)師保留術(shù)中取出的導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性，長度有46 cm，與測算一致。告知患者及家屬手術(shù)已成功取出導(dǎo)管，并讓他們確認(rèn)導(dǎo)管完整性，消除其任何疑慮和不安。

2.3.2 病情觀察。心電監(jiān)測心率、心律、血壓;觀察術(shù)側(cè)肢體有無疼痛、麻木;觀察切口有無出血、血腫。

2.3.3 切口處理。切口無菌紗布包扎，繃帶加壓。24 h后換藥，經(jīng)積極處理，術(shù)后血管恢復(fù)良好，切口愈合良好，未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，活動無障礙。切口予術(shù)后第12天拆線，患者及家屬滿意。

3 斷管原因及相關(guān)防范措施

文獻(xiàn)報道［5］，有 0.67% ～3.5%PICC 患者發(fā)生斷裂，報道發(fā)生率不一，斷裂部位不同，斷裂程度不一。我們科室在事件發(fā)生的第2天就組織討論，分析斷管原因及相關(guān)防范措施。

3.1 PICC 導(dǎo)管因素

3.1.1 PICC導(dǎo)管是非常柔軟的高級硅膠管，理論上能夠在體內(nèi)留置1年。但PICC連接器處是金屬柄，在肘關(guān)節(jié)活動時，柔軟的硅膠管經(jīng)常受磨損，而且在屈肘活動中此部位容易折曲。

3.1.2 PICC導(dǎo)管包裝盒內(nèi)有一白色固定翼，臨床上患者在使用一段時間后一般會取下，因沒有單獨(dú)包裝的可以應(yīng)用，導(dǎo)管沒有白色固定翼就容易進(jìn)入體內(nèi)。

3.2 護(hù)士因素

3.2.1 我們科室導(dǎo)管維護(hù)使用3 M換藥包，3 M換藥包中有3根酒精棉棒，如果在除黏膠時酒精碰及導(dǎo)管可使導(dǎo)管脆性增加，加速導(dǎo)管老化，增加導(dǎo)管斷裂的危險。應(yīng)加強(qiáng)?？浦R培訓(xùn)，讓所有護(hù)理人員掌握正確使用3 M換藥包的方法。

3.2.2 本病例從置管至斷管共留置146 d，追溯置管期間的治療，有小劑量(＜5 ml)用藥靜脈推注史，部分護(hù)士會使用5 ml注射器，這與PICC導(dǎo)管嚴(yán)禁使用10 ml以下注射器是相駁的，5 ml注射器壓力大也會導(dǎo)致斷管危險。這說明在臨床上要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)、制度的執(zhí)行力，要有監(jiān)管措施。

3.3 患者因素 本病例中導(dǎo)管留置108 d時出現(xiàn)漏液，裂縫在減壓套筒處，予以更換連接器，在其后38 d發(fā)生斷管，位置還是在減壓套筒處。據(jù)護(hù)士反映，患者習(xí)慣將右手枕在頭下，勸說多次無效，這種姿勢常使金屬柄磨損導(dǎo)管。所以對臨床上依從性較差的患者，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，并取得家屬的配合，嚴(yán)防導(dǎo)管斷裂的發(fā)生。

4 體會

本病例搶救及時，無嚴(yán)重后果發(fā)生，患者及家屬滿意，這與醫(yī)院科室組織制度健全、應(yīng)急預(yù)案處理流程的快速啟動、患者的知情同意、多科團(tuán)隊(duì)協(xié)助是密不可分的。因此在今后PICC導(dǎo)管留置期間一定要嚴(yán)密觀察局部情況，確保早發(fā)現(xiàn)早處理異常情況，避免造成嚴(yán)重后果。

［1］ Amerasekera SS，Jones CM，Patel R，et al.Imaging of the complications of peripherally inserted central venous catheters［J］.Clin Radiol，2009，64(8):832 －840.

［2］ 檀紅艷，胡素靜，陳 萍.1例鎖骨下靜脈導(dǎo)管斷裂患者的搶救及體會［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(3A):46－47.

［3］ 張文娟，余國政，戴 強(qiáng)，等.中心靜脈導(dǎo)管斷裂的血管內(nèi)介入處置方法［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(9):1822－1823.

［4］ 金至先.止血帶應(yīng)用致下肢術(shù)后血管危象的治療分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2009，14(5):489.

［5］ 李艷紅，張海英，陳小瓊，等.PICC導(dǎo)管斷裂的處理與預(yù)防［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(12):1109 －1110.