游旭初

福建永定縣坎市醫(yī)院骨科 永定364102

脛腓骨雙骨折是臨床最常見的骨折之一。交鎖髓內(nèi)釘是治療該骨折應(yīng)用最廣泛的內(nèi)植物。2007-01-2012-01，我們應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療45例不穩(wěn)定的脛腓骨雙骨折患者，療效確切，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者中男31例，女14例;年齡19～65歲。左側(cè)27例，右側(cè)18例;按照AO分類，B1型12例，B2型9例，B3型5例，C1型5例，C2型6例，C3型8例，A型骨折因斷端有完整皮質(zhì)支撐，視作穩(wěn)定性骨折，不予入選。所選病例中，閉合性骨折29例，開放性骨折16例，其中CustiloⅠ［1］型4例，Ⅱ型5例，ⅢA型7例。

1.2 治療方法 開放性骨折均在嚴(yán)格清創(chuàng)術(shù)后作跟骨骨牽引，通過持續(xù)牽引復(fù)位并維持1～2周后符髓內(nèi)釘固定。閉合性骨折也通過跟骨骨牽引持續(xù)復(fù)位7～10 d內(nèi)再行髓內(nèi)釘固定。術(shù)前均健側(cè)脛腓骨全長正側(cè)位攝片，估測實際所需髓內(nèi)釘?shù)拈L度和直徑。麻醉滿意后，仰臥位維持患側(cè)小腿牽引狀態(tài)下消毒及鋪巾，直接氣囊充氣止血，于髕骨下極髕韌帶正中縱形切口，顯露脛骨平臺正中前緣的無名斜坡處，選擇高位進(jìn)針點，屈髖屈膝位，以脛骨嵴為復(fù)位參考，維持復(fù)位下開孔錐開口，插入帶橄欖頭導(dǎo)針，貫穿至遠(yuǎn)斷端骨髓腔，沿導(dǎo)針套入電動可彎曲髓腔銼依次遞增擴髓至所需尺寸，通過交換管更換平頭導(dǎo)針，插入髓內(nèi)釘，安裝瞄準(zhǔn)器，連接遠(yuǎn)端鎖釘定位器，拔除導(dǎo)針，分別于遠(yuǎn)近端各行2枚橫釘交鎖，縫合各切口。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪。按Johner-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，本組45例均為優(yōu)。骨折愈合時間2～8個月，平均4.1個月。無感染，無延遲愈合及不愈合，肢體無短縮和旋轉(zhuǎn)，無髓內(nèi)釘末端骨折，1例遠(yuǎn)端鎖釘斷裂，l例近端鎖釘未鎖入釘孔。

3 討論

脛腓骨骨折內(nèi)固定手術(shù)要求創(chuàng)傷小、固定堅強、骨折愈合率高、能早期活動、并發(fā)癥少等。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療常導(dǎo)致骨折處血運不良，延遲愈合及骨折不愈合，術(shù)后再次骨折等。隨著生物力學(xué)研究的逐步深入，交鎖髓內(nèi)釘可保護骨折端局部血供，為骨折愈合提供良好生物力學(xué)穩(wěn)定性，最大限度使骨折端接觸，并保持一定壓力，使靜力型固定改為動力型固定，能夠提高脛腓骨骨折治療的優(yōu)良率。

3.1 脛骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)優(yōu)勢和特點 交鎖髓內(nèi)釘是典型的中軸固定內(nèi)植物，能提供軸向排列完整和軸向旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定［3］，為早期功能鍛煉提供基礎(chǔ)。髓內(nèi)支撐使應(yīng)力均勻分散，有利于骨痂生長和塑形。根據(jù)小腿骨、軟組織特點，采用合理的手法和間接復(fù)位的手術(shù)技巧，盡可能閉合置釘，避免了骨折端的暴露，能有效保護骨折端軟組織血供，并降低感染率。利用脛骨交鎖髓內(nèi)釘?shù)牧W(xué)優(yōu)勢和技術(shù)特點，可使醫(yī)源性創(chuàng)傷降到最低，以最小的侵襲和生理干擾獲得最佳療效，符合生物接骨術(shù)原則。

3.2 擴髓與非擴髓 本組均采用擴髓置釘。擴髓后可用較大直徑的髓內(nèi)釘插入，釘于骨壁更匹配，增加了髓內(nèi)釘于骨的接觸面積，提高了固定后的初始穩(wěn)定性。而不穩(wěn)定的脛腓骨骨折正需要這種確切的固定，利于膝踝早期不負(fù)重的活動。較擴髓而言，非擴髓所用較細(xì)直徑的髓內(nèi)釘容易引起斷釘［4］。擴髓后骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨形成，利于骨折愈合［4］。

3.3 完善術(shù)前準(zhǔn)備(1)術(shù)中維持良好的骨折對位對線是保證髓內(nèi)釘微創(chuàng)術(shù)得以完成的先決條件。術(shù)前均采用跟骨持續(xù)骨牽引，糾正短縮、成角移位，減少旋轉(zhuǎn)移位，盡量達(dá)到或接近功能對位。(2)術(shù)前以健側(cè)脛骨為參照，估測所需髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶烷L度。(3)麻醉前的搬運及麻醉的施術(shù)體位，應(yīng)用支具有效固定患肢。手術(shù)消毒時應(yīng)雙人牽引患肢，維持穩(wěn)定牽引下消毒，有效保護已經(jīng)獲得的部分復(fù)位。

3.4 手術(shù)技巧 利用脛骨嵴解剖標(biāo)志，作為復(fù)位的參照。下肢的旋轉(zhuǎn)，可利用拉線法來判斷。對于不穩(wěn)定脛腓骨骨折，建議插入導(dǎo)針后使用電動擴髓，因為勻速穩(wěn)定的擴髓利于助手維持復(fù)位。對于實在無法維持的或者多段的脛腓骨骨折，可采用“髓內(nèi)釘軸向支撐串接復(fù)位”法，即用小號髓內(nèi)釘插入骨折近段，配合手法小范圍或屈伸或擺動遠(yuǎn)段，大致復(fù)位使髓內(nèi)釘貫穿髓腔，恢復(fù)大部分的對位對線。以脛骨嵴為參考，結(jié)合透視在髓內(nèi)釘?shù)闹蜗滦惺址m正殘存的分離、側(cè)向及成角移位。根據(jù)拉線法糾正殘存的旋轉(zhuǎn)移位。完成上述操作后，助手維持患側(cè)小腿屈髖屈膝位，插入平頭導(dǎo)針，抽出小號髓內(nèi)釘，沿導(dǎo)針套入電動可彎曲髓腔銼依次遞增擴髓至所需尺寸，插入髓內(nèi)釘，完成遠(yuǎn)近端交鎖。

3.5 注意事項(1)骨折復(fù)位術(shù)中盡可能采用閉合復(fù)位內(nèi)固定，減少血供破壞，有利于骨折愈合［5］。(2)術(shù)前應(yīng)認(rèn)真檢測定位器械是否因多次使用而變形，術(shù)中插入選定的髓內(nèi)針前，應(yīng)檢查能否通過定位系統(tǒng)順利將鎖釘鎖入孔內(nèi)。(3)術(shù)中只行進(jìn)釘點擴大，狹窄段不擴髓，可縮短手術(shù)時間，減少脂肪栓塞及骨不連等并發(fā)癥。klein等人［6］實驗結(jié)果表明，擴髓將破壞2/3皮質(zhì)血循環(huán)，在某些部位的損傷可達(dá)全層皮質(zhì)。髓釘還有在脛腓骨里發(fā)生輕微形變的可能性。(4)為防止鎖釘斷裂，對軸向不穩(wěn)定骨折、股骨狹窄段以遠(yuǎn)骨折靜力固定術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)格限制負(fù)重，不可過早改為動力型固定。時間上應(yīng)視骨痂生長情況來定，負(fù)重程度的掌握則嚴(yán)格根據(jù)X線片骨折愈合情況決定。

［1］邱貴興.骨科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:786.

［2］Johner R，Wruhs 0.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop，2003，47(8):7-25.

［3］李德厚，雷廷文，田松，等.脛腓骨骨折三種治療方法的比較［J］.中原醫(yī)刊，2006，33(7):35-36.

［4］楊云平，楊軻穎，王宇飛，等.帶鎖髓內(nèi)釘臨床應(yīng)用的并發(fā)癥及預(yù)防［J］.臨床骨科雜志，2005，8(3):235-237.

［5］顧龍殿，何家文，吳良浩，等.帶鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療長管骨骨折療效分析［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(4):283-285.

［6］張英澤，李增炎，馮和林，等.帶鎖髓內(nèi)釘治療1089例長骨骨折的回顧性分析［J］.中華骨科雜志，2005，25(3):143-147.