陳楚群 賴偉強

廣東惠州市第一人民醫(yī)院骨科 惠州516000

隨著工業(yè)及交通事業(yè)的快速發(fā)展，股骨和脛骨多段骨折也成為常見病、多發(fā)病。由于此類骨折多數(shù)是由較強暴力引發(fā)，骨折多呈多段或粉碎，移位嚴重，常伴有開放性損傷及肌肉、皮膚等捻挫傷，臨床處理較難。鋼板固定容易折斷或折彎，而“V”型針或梅花針固定雖然克服了鋼板固定的劣勢，但穩(wěn)定性較差，會對骨折愈合造成一定影響［1］。帶鎖髓內(nèi)針作為內(nèi)固定器材，具有抗旋轉(zhuǎn)和抗縮短的優(yōu)勢，2009-01—2012-12，我院采用此法治療31例脛骨或股骨多段骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料31例患者中男23例，女8例;年齡18～64歲，平均(34.3±7.5)歲。脛骨骨折11例，股骨骨折20例;交通事故傷25例，高處墜落3例，3例為重物砸傷。閉合性骨折21例，開放性骨折10例。17例有合并傷。依據(jù)AO分類:20例股骨多段骨折中11例為B型、9例為C型。11例脛骨多段骨折中5例B型、6例C型。本組22例實施了急診手術(shù)，9例實施擇期手術(shù)，受傷至手術(shù)時間平均3.2 d。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者取仰臥位，消毒鋪巾。擇期手術(shù)前均實施皮牽引或骨牽引，脛骨骨折患者實施跟骨牽引、股骨骨折實施足踝部牽引。手術(shù)在骨科牽引床上實施，髓內(nèi)釘選用直徑8～10 mm規(guī)格，盡量不切開骨折端，采用閉合復(fù)位、非擴髓穿針技術(shù)實施手術(shù)。對于螺旋形、斜形或較大骨碎片采用可吸收線捆扎，骨缺損者采用自體骼骨植骨。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后創(chuàng)口用生理鹽水沖洗并留置引流管3 d，術(shù)后不增加外固定，術(shù)后當天就可實施臨近關(guān)節(jié)的主動活動鍛煉?？股貞?yīng)用1～2周可下床鍛煉。合并傷較重者特別是雙下肢骨折患者則應(yīng)在骨折處生長出連續(xù)骨痂后下床鍛煉。術(shù)后3～4周可依據(jù)骨痂形成狀況逐漸實施部分負重鍛煉。

1.4 效果評定 所有患者均實施了5個月～2年的隨訪，平均(12.6±3.2)個月。對于帶鎖髓內(nèi)釘治療多段脛骨和股骨骨折的臨床效果采用Johner-Wruch肢體功能恢復(fù)標準［2］。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)均獲成功，平均5.9周后骨痂生長。22例患者骨折在12～16周出現(xiàn)骨性愈合，9例骨性愈合在16～20周。僅1例患者切口術(shù)后感染，經(jīng)過清理、擴創(chuàng)、植皮，II期愈合。所有患者均未出現(xiàn)髓內(nèi)針折彎、斷釘、骨不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓等并發(fā)癥，均獲得臨床愈合。肢體功能最終恢復(fù)依據(jù)Johner-Wruch標準，31例中23例為優(yōu)，8例為良。

3 討論

脛骨和股骨多段骨折是骨科外傷中比較嚴重的創(chuàng)傷之一，由于患者肢體遭受破壞比較嚴重，多段骨折部位肢體穩(wěn)定性差，而且骨折處軟組織及骨質(zhì)受損嚴重，因此骨折的愈合相對于簡單骨折耗時更長。并且早期骨折愈合的相當一段時間，患者肢體的早期功能鍛煉以及部分負重康復(fù)鍛煉均在相當大的程度上依賴骨折處地固定裝置或器械，臨床處理困難較多。

傳統(tǒng)的鋼板治療雖然可以使骨折連續(xù)性恢復(fù)，但鋼板置入造成的創(chuàng)傷較大，其廣泛性剝離會對骨質(zhì)血供造成嚴重影響，而且鋼板還會對其附著斷的皮質(zhì)骨血管造成較大的損傷，使得受損部位血供不良，骨不連的的發(fā)生幾率較高;并且由于鋼板固定是將鋼板置于張力側(cè)，屬于偏心固定，容易出現(xiàn)固定折彎，甚至折斷現(xiàn)象。而臨床中較常用的“V”型針或梅花針固定雖然屬于中心固定，不易出現(xiàn)固定處折彎或折斷現(xiàn)象，但是其抗縮短或旋轉(zhuǎn)的能力卻缺乏，使得固定存在一定的不穩(wěn)定性，對骨折愈合造成不良影響。

帶鎖髓內(nèi)針則是利用遠近鎖定作用，鎖定部位骨質(zhì)較好，使固定取得良好的軸向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)，給患者術(shù)后早期活動以及部分負重鍛煉提供了一定保障;并且?guī)фi髓內(nèi)針固定的髓內(nèi)固定操作是遠離骨折處，較少甚至不會對骨折周圍的軟組織產(chǎn)生干擾，使骨折處血供得到較好的保護，進而有利的促進骨折愈合，為患者肢體功能的全面恢復(fù)提供了良好條件;而一期手術(shù)中的自體骼骨植骨也有利促進了患者骨折盡早愈合。

帶鎖髓內(nèi)針對于骨折處的固定力線位于受傷骨干的受力中心線，其作用力臂是由骨折端一直延伸到受損肢體兩端，不但具有彈性固定的優(yōu)勢，還可以維持一定強度，使得固定不易彎曲，使得肢體可以極大程度地依賴髓內(nèi)針的剛度和強度［3］;并且鎖釘?shù)膬啥斯潭軌蛴辛Φ目刂七x擇使骨折端保持穩(wěn)定，有利于患者實施早期功能康復(fù)鍛煉，盡早促進骨折愈合;在實施帶鎖髓內(nèi)釘固定脛骨和股骨多段骨折的手術(shù)創(chuàng)傷小，不存在廣泛性剝離，不但減免了對肢體肌肉的損傷，還使骨折端血供得到了較好的保護，避免了骨折部位的骨碎塊同其周圍軟組織的剝離而成為或骨塊，極大程度的促進了骨折愈合，減少了骨不連的發(fā)生;該手術(shù)中骨折復(fù)位達到功能性復(fù)位即可，不要求一定達到解剖復(fù)位，要求盡量減少對肢體骨膜的損傷，確保骨折端保持盡量好的血供狀況，促進骨折愈合。

由于帶鎖髓內(nèi)針固定以上優(yōu)勢，使得肢體在手術(shù)固定后，在傷口未出現(xiàn)異常狀況下，即可依據(jù)對患者個體臨床狀況、骨折類型及特點、軟組織受傷狀況、手術(shù)固定狀況、X線檢查情況、臨床檢查狀況以及受傷至手術(shù)時間等多種因素的綜合判斷、分析，對患者實施受損肢體鄰近關(guān)節(jié)的主動活動以及部分負重康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，并依據(jù)患者骨折處恢復(fù)狀況指導(dǎo)患者逐漸增加負重直至完全負責(zé)，盡早促進患者康復(fù)。

我院在該手術(shù)固定實施中還使用了牽引床輔助，主要是因為通過皮牽引或骨牽引可以促進多段骨折處受損肢體長度的恢復(fù)，不但利于骨折復(fù)位，而且減免了術(shù)中手法復(fù)位對受損軟組織產(chǎn)生進一步的損傷，還有利于骨折復(fù)位后位置的維持，為進一步的手術(shù)操作提供有利條件，減少了X線使用和手術(shù)實施者的體力消耗。但使用中應(yīng)注意防止牽引力過大或牽引時間過長對靜脈、軟組織、神經(jīng)的可能造成的損害。

總之，在脛骨和股骨多段骨折的治療中采用帶鎖髓內(nèi)針不僅具有具有彈性固定的優(yōu)勢，可以維持一定強度，使得固定不易彎曲，還不存在廣泛性剝離，減免了對骨折周圍的軟組織的損傷、干擾，使骨折端血供得到了較好的保護，利于骨折愈合，值得推廣。

［1］王峰.帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨多段骨折25例臨床研究［J］.臨床和試驗醫(yī)學(xué)雜志，2010.11(9):1 704-1 705.

［2］Johner R，Wruch SO.Classification tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation［J］.Clin Orthop，1983，(178):7-25.

［3］羅先正，邱貴興.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:4-13.