呂厚君

河南南陽市第二人民醫(yī)院普外科 南陽473000

既往認為膽源性胰腺炎是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)禁忌證，手術最好在胰腺炎消退后2～3周進行。隨著醫(yī)療水平發(fā)展，膽源性胰腺炎已成為LC的適應證，但在炎癥早期，是急診手術還是在急性胰腺炎完全控制、全身情況穩(wěn)定后擇期手術仍有較大爭議。2005-01—2012-08，我們共手術治療41例膽源性胰腺炎患者，現(xiàn)對臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41患者中男19例，女22例;年齡22～76歲，中位年齡57歲。病程6～48 h，平均12 h。上腹痛及壓痛39例，全腹痛及壓痛2例，部分患者有惡心嘔吐、寒戰(zhàn)發(fā)熱。胰腺炎首次發(fā)作37例，再次4例，兩次發(fā)作間隔最短1個月。入院時均行B超及CT檢查，全部有膽囊結石。膽總管直徑0.4～1.2 cm，有12例膽總管輕度擴張(3例合并膽總管結石)，29例無擴張。均符合中華醫(yī)學會制定的急性胰腺炎診斷分級標準［1］(左上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐。有腹膜炎體征，血、尿淀粉酶升高;B超、CT顯示胰腺增大，胰腺被膜毛糙或有滲液，膽囊結石)。

1.2 方法

1.2.1 術前綜合治療(1)嚴格禁食水、持續(xù)胃腸減壓。(2)抑制胃酸或胰酶分泌(洛賽克或生長抑素)。(3)抑制胰酶原激活(加貝酯)。(4)全身應用抗生素。(5)TPN支持、維持水電解質及酸堿平衡。(6)癥狀好轉后鼻飼清胰湯、(7)檢測患者血糖及多臟器功能監(jiān)護。(8)2～3 d復查患者血尿淀粉酶。(9)在患者癥狀好轉及非同日連續(xù)兩次血尿淀粉酶正常后，復查CT、B超等，了解胰腺炎控制情況。

1.2.2 手術時機選擇(1)無發(fā)熱、白細胞及中性粒細胞正常。(2)腹部僅有輕壓痛，而無反跳痛及肌緊張，上腹部未觸及包塊。(3)非同日血、尿淀粉酶連續(xù)兩次正常3d后，CT影像學檢查顯示腹腔無包塊、胰腺腫脹不明顯，腹腔無滲液(4)肝功能:ALT、AST、TBIL測定基本正常。若無其他手術禁忌證，即可手術治療。

1.2.3 手術方法29例入院時膽總管無擴張，復查無明顯變化均行LC。其中1例因膽囊三角粘連較重，中轉開腹。3例入院時膽總管擴張患者，術前復查B超、MRCP，膽總管直徑正常、無結石，行LC。3例入院時膽總管結石術前仍存在，行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術。6例術前復查膽總管仍輕度擴張，行膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術。術后根據病情應用生長抑素或奧曲肽3～7 d。

2 結果

41例患者經7～14 d治療，胰腺炎得到控制，平均13 d。LC術后住院5～8 d，平均7 d，總住院時間18～24 d，平均住院22 d。開腹手術術后住院8～12 d，總住院時間21～28 d，平均25 d。41例術后及出院前復查血尿淀粉酶均正常，術后3～7 d拔除腹腔引流管，無并發(fā)癥。隨訪6個月～5年，平均21個月，均無復發(fā)。

3 討論

在我國，膽囊結石是急性胰腺炎發(fā)作的主要原因，＜5 mm的小結石易通過膽囊頸管落入膽總管，如不除去結石，約60%患者6個月內有可能誘發(fā)急性胰腺炎［2］。膽源性的胰腺炎癥控制后，因膽囊結石未解除，再次發(fā)病可能性大，保守治療癥狀緩解后宜盡早手術［3］。本組患者均在胰腺炎癥控制后1周內行手術治療，此時，膽囊大多數并無明顯炎癥，或膽囊及其周圍雖有水腫，但粘連易分離，局部解剖關系未因粘連水腫而嚴重改變，沒有增加手術難度和手術副損傷。

小結石從膽囊管排入膽總管造成膽道一過性梗阻和感染，或是膽囊內炎性膽汁流入膽總管并反流入胰管引起急性胰腺炎［4］。急性膽源性胰腺炎常由膽道梗阻致膽道內壓力升高和感染引起［5］。徐義仁等［6］研究證實，膽石嵌頓于壺腹部者極少，多由于一過性結石嵌頓引起壺腹部水腫致梗阻引起胰腺炎，可在80%～95%膽石性胰腺炎患者糞便中找到膽石。本組41例患者中入院時12例膽總管擴張(3例膽總管結石)，急性胰腺炎經治療控制后，復查B超、MRCP，3例膽總管擴張恢復，1例術中發(fā)現(xiàn)膽總管結石，表明膽囊結石引發(fā)胰腺炎時，不需都急于手術解除膽道梗阻。

LC創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復較快。本組32例LC術后恢復順利，平均住院天數縮短。膽總管擴張者術前2～3 d行B超或MRCP檢查，術中觀察膽總管直徑及管壁有無增厚也可幫助判定是否有膽總管結石，Thompson等［7］報道，行腹腔鏡膽道探查術可影響急性膽源性胰腺炎的治療效果。本組12例患者入院膽總管明顯擴張，術前復查除去入院即發(fā)現(xiàn)的3例膽總管結石者仍有擴張者6例，術中發(fā)現(xiàn)1例膽總管結石，進一步證實術前膽總管擴張者應行行膽總管探查，術后未再發(fā)胰腺炎癥。

綜上所述，膽囊結石并急性胰腺炎，在胰腺炎控制后行手術治療是安全可行的。膽總管無擴張者，宜早行LC處理基本病變［8］.膽總管擴張者無論有無結石，均需行探查手術，預防膽總管結石漏查及再次誘發(fā)胰腺炎癥。對于膽總管擴張、MRCP證實無結石者，是否繼續(xù)保守治療待膽總管直徑正常后行LC仍未有定論，且有再次梗阻或誘發(fā)胰腺炎可能，控制胰腺炎后行即手4術可避免患者再次發(fā)作。

［1］中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)［J］.胰腺病學，2004，4(1):3 538.

［2］宮軻.腹腔鏡時代的胰腺外科［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(7):517-518.

［3］李兆申.急性胰腺炎治療研究進展―從外科手術到介入治療［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(12):1 013-1 017.

［4］葉建宇，尹耀新，周漢新，等.腹腔鏡膽囊切除術在膽源性胰腺炎中應用［J］.中國基層醫(yī)藥，2003，10(10):965.

［5］楊河.經內鏡治療急性膽源性急性胰腺炎26例臨床報告［J］.中國內鏡雜志，2003，9(2):82.

［6］徐義仁，王敬民，姜世濤，等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性胰腺炎［J］.中國內鏡雜志，1997，3(5):27.

［7］Thompson MH，Tranter SE.All comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct.Br J Surg，2002，89(12):1 608-1 610.

［8］李久澄，劉開坤，米泰宇，等.非梗阻型輕癥急性膽源性胰腺炎早期腹腔鏡膽囊切除術［J］西部民族大學學報，2011，32(81):76-78.