陳雙軍

河南西平縣人民醫(yī)院普外科 西平463900

在各種腹部損傷中，肝破裂約占15%～20%，右肝破裂較左肝為多［1］。由于肝臟的血供豐富，又與下腔靜脈關(guān)系密切，一旦破裂，不僅出血量大，而且膽汁還可能溢入腹腔。是普外科常見的、病情兇險的急癥，病死率高。2007-01—2013-01，我科共收治外傷性肝破裂48例，其中對44例患者行手術(shù)治療，現(xiàn)將診治體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組44例患者中，男33例，女11例;年齡15～70歲。致傷原因:車禍傷26例，墜落傷8例，鈍器擊傷6例，重物砸傷4例。合并傷:右側(cè)肋骨骨折伴血?dú)庑?2例，右腎挫裂傷12例，小腸破裂8例，骨盆骨折6例，脾破裂6例，四肢骨折5例，顱腦損傷4例，下腔靜脈損傷1例。傷后至就診時間:30 min～6 h?；颊呷朐簳r均有程度不等的失血性休克表現(xiàn)，38例患者伴有明顯腹膜炎體征。術(shù)前均行B超和CT檢查，32例提示肝破裂。44例診斷性腹腔穿刺檢查全部順利抽出不凝血。肝臟損傷程度分級:根據(jù)手術(shù)探查所見及1994年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會提出的肝外傷分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，I級7例，II級14例，III級12例，IV級8例，V級2例，VI級1例。

1.2 治療方法 本組患者均因快速補(bǔ)充血容量后，生命體征仍不能穩(wěn)定而行剖腹探查術(shù)。

1.2.1 術(shù)前處理(1)禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用止血藥物和抗生素。(2)迅速建立至少兩條靜脈輸液通道，通過中心靜脈置管，不僅可快速補(bǔ)充血容量，而且可以檢測中心靜脈壓，以調(diào)整補(bǔ)液的性質(zhì)、速度和量。(3)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈率、呼吸等生命體征。(4)急請麻醉科會診的同時，做好剖腹探查的術(shù)前準(zhǔn)備。(5)根據(jù)復(fù)合傷部位，請有關(guān)科室會診并協(xié)助手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方式(1)氣管插管全身麻醉，平臥位。上腹正中探查切口。(2)入腹后迅速清除積血和血塊，上肝門阻斷帶及紗墊壓迫破裂部位暫時止血，放置框架拉鉤。(3)探明肝臟損傷的部位、損傷的分級。依次處理肝圓韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和右三角韌帶，將右肝臟向簽下方托起，以便于手術(shù)操作。(4)根據(jù)患者的全身情況和損傷的分級，選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。本組對I級7例，II級14例患者行肝創(chuàng)面清創(chuàng)縫合術(shù)。其中6例大網(wǎng)膜填塞后縫合。對III級12例，4例IV級患者行不規(guī)則性肝切除。其余7例患者行肝裂口處干紗布塊填塞術(shù)。(5)再次探查并處理其他合并傷。本組行脾切除8例，小腸破裂縫合修補(bǔ)5例，小腸切除腸吻合術(shù)3例。請有關(guān)科室行右腎切除4例，胸腔閉式引流22例。(6)在創(chuàng)面及肝周放置引流管。(7)合并骨折者，先行外固定或牽術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行II期治療。

2 結(jié)果

本組治愈41例，其中發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥8例(膈下感染3例，肝膿腫1例，腹腔膿腫2例，，應(yīng)激性潰瘍出血2例，分別經(jīng)抗感染、膿腫穿刺置管引流、應(yīng)用止血藥和質(zhì)子泵抑制劑等治療后痊愈)。3例患者死于嚴(yán)重合并傷(顱腦損傷或下腔靜脈損傷)。

3 討論

由于肝破裂常引起危及患者生命的大出血，故早期診斷、恰當(dāng)把握手術(shù)探查指證和手術(shù)時機(jī)及正確選擇手術(shù)方式，對提高外傷性肝破裂的治愈率至關(guān)重要。

3.1 診斷依據(jù) 根據(jù)腹部外傷史，早期出現(xiàn)失血性休克體征和紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容下降，加上床邊B超及CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，一般均可確診。但診斷性腹穿或灌洗術(shù)不需搬動患者，而且陽性率可達(dá)90%以上［1］，故應(yīng)作為首選的常規(guī)檢查手段。

3.2 手術(shù)治療 對經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，血液動力學(xué)指標(biāo)仍不穩(wěn)定、有活動性出血的患者應(yīng)及時行剖腹探查術(shù)。手術(shù)的基本要求為:徹底清創(chuàng)、確切止血、清除膽汁溢漏和建立通暢的引流［1］。進(jìn)腹后應(yīng)首先迅速處理較大的活動性出血，對肝臟較大出血，可先行常溫下肝門阻斷。止血后再行全面的腹腔探查。根據(jù)肝受傷的部位、程度來選擇合理確切的術(shù)式。

3.2.1 單純肝縫合修補(bǔ) Ⅰ～Ⅱ級肝破裂或裂口深度＜3 cm者，可單純修補(bǔ)，必要時行深層褥式縫合。若裂傷較寬而且較深，清理破碎組織后將帶蒂大網(wǎng)膜填塞并褥式縫合創(chuàng)面。

3.2.2 不規(guī)則性肝切除術(shù) 大塊肝臟組織破損或肝段葉呈粉碎性損傷，可切除失活的肝組織，結(jié)扎斷面的膽管及血管，縫合修補(bǔ)創(chuàng)面，有利于確切止血，可減少術(shù)后感染、膽瘺及再出血機(jī)會。

3.2.3 肝周紗布塊填塞法 對于裂口較深或大塊肝臟組織缺損而止血不滿意、患者全身情況又不允許繼續(xù)止血手術(shù)時，肝周紗布塊填塞法是控制出血的有效措施［5］。我們的方法是:將3～4塊大紗墊縫合連接后折疊填塞于肝破裂處與膈頂和/或肋弓之間，經(jīng)切口角或另戳口引出紗布尾端，于術(shù)后第7～10天病情穩(wěn)定時，分次拔出紗布。此術(shù)式雖然止血效果可靠，但術(shù)后可并發(fā)膈下感染、肝膿腫及再出血，是迫不得已時的一種救命措施，不應(yīng)作為常規(guī)方式。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:402-406.

［2］Moore EE，Cogbill TH，Malangoni MA，et al.Organ injury Scaling:spleen and liver(1994 recision)［J］.Surg Clin North Am，1995，38(3):323-324.

［3］黃志強(qiáng)，肝外傷治療觀念上的轉(zhuǎn)變(二)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(5):317-319.