李鵬強 邱會斌 仇振巍 周艷宏

河南安陽地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科 安陽455000

高血壓腦出血((hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是常見的腦血管疾病，發(fā)病急、病情重、常造成嚴重后遺癥，甚至危及患者生命。微創(chuàng)血腫穿刺清除術(shù)所需設(shè)備簡單、操作方便、療效確切，已被臨床廣泛應用。由于為非直視下手術(shù)，止血效果不甚理想，若發(fā)生再出血，病死率及致殘率明顯增高。2007-01—2012-06，我科對189例HICH患者行血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)，其中22例再出血，現(xiàn)將術(shù)后再出血原因及預防措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組189例患者中男114例，女75例;年齡37～78歲，平均58.7歲。均根據(jù)臨床癥狀、體征和頭顱CT檢查確診，符合饒明俐［1］關(guān)于HICH的診斷標準。高血壓病史:1～32年，平均8.3年。發(fā)病至手術(shù)間隔時間:6～29 h，平均14.2 h，＜6 h 27例，6 h～24 h 122例，24～72 h 35例，＞72 h 5例。血腫部位及出血量:基底節(jié)區(qū)出血127例，大腦皮質(zhì)35例，小腦出血27例，其中破入腦室者43例。按多田公式［2］計算式(T=π/6×長徑×短徑×血腫層數(shù))計算，血腫量34～124 mL，其中＞100 mL 7例，平均47.9 mL。

1.2 治療方法［3］在CT引導下，以最大血腫層面的血腫中心為靶點，并用龍膽紫在測出頭皮穿刺點進行標記。算出穿刺點與血腫中心的距離，選擇與穿刺點到血腫中心等距離的YL一1型血腫粉碎穿刺針。將患者置于合適體位，常規(guī)消毒、鋪巾，頭皮局部浸潤麻醉。與矢狀面垂直進針，電鉆帶動穿刺針穿透顱骨及硬腦膜后停鉆，去除針芯鉆頭，換塑料針芯緩慢推進至血腫腔，取出塑料針芯，旋緊針蓋。從側(cè)管用注射器邊旋轉(zhuǎn)邊進行抽吸，隨即有暗紅色陳舊性血液抽出。首次抽吸量30%～50%。換針型粉碎器沖洗，用沖洗液按等量置換原則沖洗，沖洗至沖洗液清亮，注入血腫液化劑，視病情變化2～4 h后開放引流管。然后繼續(xù)重復上述過程，沖洗時必須嚴格遵循“等量置換”的原則。術(shù)后嚴密觀察患者生命體征，分別在第1、3、5天根據(jù)患者病情復查頭顱CT，血腫大部分吸收排出，拔除引流管。

1.3 再出血的診斷依據(jù) 病情再次加重，血壓升高，意識障礙進行性加重，雙側(cè)瞳孔由等大變?yōu)椴坏却?，引流管中出現(xiàn)新鮮血或復查顱腦CT顯示原出血部位有新的出血灶。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再出血發(fā)生率189例患者中有22例(11.6%)術(shù)后出現(xiàn)再出血，其中男13例，女9例;年齡43～76歲，平均60.3歲。

2.2 術(shù)后再出血原因 全部位于原出血部位，其中6 h內(nèi)手術(shù)的27例患者中有6例發(fā)生再出血，術(shù)后血壓升高致再出血7例，首次抽吸量＞60%致再出血4例，抽吸負壓過大致再出血2例，穿刺道出血1例。

2.3 術(shù)后再出血治療及預后 再次手術(shù)15例，保守治療4例，放棄治療3例。按GCS評分評價治療結(jié)果，恢復良好7例，中殘6例，重殘5例，植物生存2例，死亡3例。

3 討論

3.1 再出血的影響因素

3.1.1 不可控制因素(1)血管因素:HICH患者腦動脈末梢支上有許多粟粒狀微型動脈瘤［4］，這些微動脈瘤是高血壓腦出血血管病變的病理基礎(chǔ)。在血壓突然升高時可破裂出血。腦出血發(fā)生后，血腫周圍腦組織逐漸水腫，脆硬的小動脈受到推移牽拉，增加了再出血的危險性。微創(chuàng)清除術(shù)后，顱內(nèi)壓下降，微動脈瘤周圍失去了原有腦組織的支撐作用，致使微動脈瘤內(nèi)外壓力相對失平衡狀態(tài)，又增加了再出血的危險性。(2)患者血腫形態(tài)及部位:文獻報道［5］，血腫形態(tài)不規(guī)則者再出血發(fā)生率高。類圓形血腫微創(chuàng)清除術(shù)后再出血幾率少，外囊部位不易再出血，而內(nèi)囊部位或丘腦血腫有較高的再出血性，可能與血腫極易破入腦室或局部有較大的順應性，相應增大了局部壓力梯度有關(guān)。(3)患者年齡:高齡患者與低齡患者腦出血出血停止原因不同。高齡患者以血管因素為主，低齡患者是顱內(nèi)血腫的填塞效應、血小板的凝集及血凝塊的堵塞為主。故低齡患者術(shù)后，由于失去血腫的填塞效應及血凝塊的堵塞，極易再次出血［5］。

3.1.2 可控制因素(1)手術(shù)時機:HICH超早期手術(shù)是發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)，早期手術(shù)是在發(fā)病后6～24 h內(nèi)手術(shù)，延遲手術(shù)則是指在發(fā)病后1～3 d手術(shù)。HICH后6 h內(nèi)手術(shù)再出血發(fā)生率高，6～24 h有部分患者再出血，24 h后很少再出血，72 h后基本無再出血發(fā)生。本組6 h內(nèi)手術(shù)27例，再出血6例，再出血發(fā)生率22.2%。這與HICH 6 h內(nèi)出血尚未完全停止有關(guān)。6 h內(nèi)手術(shù)易再出血，風險很大，一般應在發(fā)病6 h后手術(shù)為宜。但若出血量大，腦疝形成危及生命，必須盡早手術(shù)治療。(2)穿刺部位:穿刺部位與再出血有明顯關(guān)聯(lián)性，穿刺針位于血腫中心再出血少，而位于血腫邊緣再出血多。這可能與損傷血管壁有關(guān)。定位不準確則不能有效清除血腫，同時增加損傷顱內(nèi)微小血管的機會，穿刺道出血可能性也增高。所以，術(shù)前在CT引導下定位穿刺點，盡量避開重要功能區(qū)和大血管的走行，可有效減少穿刺損傷［6］。(3)首次抽吸量負壓大小:出血后病灶區(qū)形成液態(tài)、半固態(tài)、固態(tài)3種物理形態(tài)，前兩者占30%～50%［7］。首次抽吸出血腫量的30%～50%即可。抽吸過快，導致血腫腔內(nèi)壓力短時間內(nèi)下降過快，原出血動脈失去血腫依托可誘發(fā)再出血;另外，抽吸負壓不能過大，一般相當于5 mL注射器針栓拉空0.5～1.0 mL即可，間斷抽吸。否則，可出現(xiàn)血腫腔內(nèi)壓力驟然下降而誘發(fā)再出血。(4)圍手術(shù)期血壓控制情況:血壓控制不良是HICH再發(fā)的危險因素［8］。本組20例再出血患者中有6例是血壓高造成的，血壓控制在安全水平非常重要，應盡量使血壓控制在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。也不宜過低，以免造成腦供血不足。(5)拔管時機:術(shù)后24 h后根據(jù)患者病情復查CT以了解顱內(nèi)血腫情況，調(diào)整穿刺針深度以利于引流，并根據(jù)血腫剩余量多少決定是否繼續(xù)應用尿激酶。當頭顱CT檢查顯示血腫量清除已達75%或血腫剩余量＜15～20 mL時可拔管。另外還要觀察腦室膨脹情況，適時留管、閉管，待壓閉腦室回復到正常至少2/3，以免因血腫清除速度和腦室膨脹速度不一致，導致臨近血腫腔內(nèi)局部壓力低而再出血［9］。

3.2 再出血處理及預防措施

3.2.1 再出血后處理HICH患者微創(chuàng)穿刺術(shù)后必須嚴密觀察患者意識狀況、生命體征以及瞳孔變化。同時注意微創(chuàng)引流管引流液形狀及引流量。如有病情變化，及時行頭顱CT復查，明確診斷。一旦確診為再出血，根據(jù)出血量多少及有無占位效應，采用保守治療或再次手術(shù)治療。如為保守治療，則需定時再次復查頭顱CT。

3.2.1 再出血預防措施 術(shù)前行頭顱CT確定穿刺部位，選取血腫中央稍偏下方，以利于術(shù)后血腫引流。術(shù)中首次抽吸量為血腫30%～50%，緩慢抽吸，嚴格生理鹽水“等量置換”，從而保持顱內(nèi)壓相對平穩(wěn)。術(shù)后注意患者血壓情況及變化，保持血壓150～160/90～100 mm Hg左右，防止過高易致再出血發(fā)生，過低不利于腦灌注。另外年齡＜60歲、血腫形態(tài)不規(guī)則者再出血發(fā)生率高，術(shù)前應予充分重視。HICH手術(shù)時機應在6 h以后，但部分危重患者，則情況許可下盡早(6 h內(nèi))手術(shù)。

［1］饒明俐，林世和.腦血管疾病［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:54-58.

［2］多田明，久田欣一，韓木尚，等.CTにょる腦內(nèi)血腫量の測定［J］.腦神經(jīng)外科，1981，9:251.

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［4］劉承基.腦血管病的外科治療［M］.南京:江蘇科學技術(shù)出版社，1987.243-245.

［5］嚴國山，向斌.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血的臨床探討［J］.中華臨床醫(yī)學研究雜志，2008，1(14);31.

［6］王寶華，于國平.不同微創(chuàng)手術(shù)治療重癥高血壓腦出血的療效比較［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(2):251.

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