雍醫(yī)英

河南中牟縣人民醫(yī)院眼科 中牟451450

先天性上瞼下垂是一種常見病，多由于提上瞼肌發(fā)育不全，或支配的周圍性和中樞性神經(jīng)缺損所致。平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上緣如果超過3 mm為輕度，遮蓋角膜1/2為中度，遮蓋超過角膜1/2或遮蓋全角膜者為重度。通常以手術(shù)治療為主，分為提上瞼肌縮短術(shù)和額肌懸吊術(shù)。如果提上瞼肌功能尚未完全消失，宜選擇提上瞼肌縮短術(shù)［1］。2011-04―2012-10，我科對(duì)21例輕、中度先天性上瞼下垂患者，在顯微鏡下行提上瞼肌縮短術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例22眼先天性上瞼下垂患者，其中輕度6例7眼，中度15例15眼。男11例，女10例;單側(cè)21例，雙側(cè)1例。年齡4～25歲。均自出生時(shí)發(fā)病，Bells征全部陽性。

1.2 方法 患者端坐位，雙眼向前平視，用美藍(lán)標(biāo)記出上瞼皺襞線即皮膚切口，雙眼對(duì)稱。對(duì)于全身麻醉患兒，于麻醉前在鼻正中標(biāo)記正常眼瞼裂高度，雙眼下垂者標(biāo)記預(yù)設(shè)瞼裂高度以便術(shù)中對(duì)照。以2%利多卡因與0.75%布比卡因1∶1混合行上瞼皮下扇形浸潤麻醉，不合作者采用全身麻醉。切開上瞼皮膚，分離皮下組織，切除瞼板前一條寬約3～5 mm眼輪匝肌，使術(shù)后重瞼更美觀。沿眼輪匝肌深面向上作鈍性潛行分離，分離暴露瞼板面，切口上唇縫線向上牽引，顯微鏡下可見瞼板上2/3提上瞼肌附著面。沿此表面向上分離6～8 mm可見眶隔膜與提上瞼肌間的凹溝，不要打開眶隔膜。翻轉(zhuǎn)上瞼，于穹窿部結(jié)膜下注入麻藥0.5 mL使之與Muller肌達(dá)到“水分離”。上瞼緣處皮膚做一牽引線向下牽拉，于眶隔膜融合線處或稍上方約2～3 mm處水平剪開眶隔膜即為隔后間隙，可見有眶脂肪位于其中。將眶脂肪用眼瞼拉鉤向上拉開，下方即為提上瞼肌腱膜主體部分。腱膜向上約距瞼板上緣10 mm左右處可見到位于提上瞼肌表面、橫向走行的灰白色的節(jié)制韌帶。于瞼板上緣橫向切斷提上瞼肌(腱膜)和Muller肌，寬約12～14 mm，向上分離提上瞼肌、Muller肌與結(jié)膜組織至所需要的高度，至此提上瞼肌表面及其下方均已得到分離，夾住提上瞼肌、Muller氏肌的肌肉鑷子向下方牽引，觀察內(nèi)角、外角有無牽制。如有、了解牽制的方向，沿提上瞼肌兩側(cè)切口向上進(jìn)一步剪斷內(nèi)角、外角和節(jié)制韌帶。檢測肌肉的彈性、活動(dòng)程度。術(shù)中充分游離提上瞼肌后。以鋼尺零位放置眶上緣處，在無牽拉情況下、測出肌肉斷端于鋼尺上的刻度，然后以最大力量向下牽拉，觀察該肌的拉出長度，兩者之差即為提上瞼肌的伸縮量，即肌肉的彈性。彈性≧15 mm者，可能是提上瞼肌內(nèi)外角過度緊張而引起發(fā)病，可行提上瞼肌短縮手術(shù)。下拉提上瞼肌于擬切除處中、內(nèi)、外做3針褥式縫線并縫合于瞼板中上1/3處，打活結(jié)觀察瞼裂開大情況，使上瞼緣位于角膜上緣或其上方1 mm處，并根據(jù)對(duì)側(cè)眼或標(biāo)記線進(jìn)行調(diào)整，直到滿意后結(jié)扎，剪除提上瞼肌縮短部分，按重瞼術(shù)縫合皮膚。術(shù)后檢查患者平視及睜閉眼的情況，上瞼的高度及弧度，有無倒睫，有無瞼球脫離。至到滿意后，下瞼牽拉縫線(Frost縫線)閉合瞼裂并用膠布固定線頭于眉上方。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂抗生素眼膏，無菌敷料加壓包扎固定。術(shù)后換藥，1次/d，7 d拆線。

1.3 效果判定 標(biāo)準(zhǔn)滿意:上瞼下垂矯正滿意，重瞼皺襞自然美觀，瞼緣位置、形態(tài)弧度符合生理性。正常平視時(shí)，術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣≦2 mm，閉合時(shí)下方角膜無暴露，兩眼基本對(duì)稱?；緷M意:術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣2～3 mm。矯正不足:術(shù)眼上瞼緣遮蓋角膜上緣﹥3 mm。過矯;術(shù)眼上瞼緣位于上方角膜緣以上，閉合時(shí)下方角膜有暴露。

2 結(jié)果

21例患者隨訪觀察6個(gè)月，滿意16例，基本滿意5例，無1例矯正不足、過矯、上瞼遲滯及暴露性角膜炎。

3 討論

常用的治療先天性上瞼下垂有兩種手術(shù)方式，增強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)和借用額肌力量的手術(shù)。利用額肌力量適用于重度上瞼下垂患者，利用增強(qiáng)提上瞼肌力量的提上瞼肌縮短術(shù)適用于輕、中度上瞼下垂患者。手術(shù)量按矯正1 mm，剪除5 mm設(shè)計(jì)，但也要術(shù)中觀察，平視時(shí)上瞼緣位置，及時(shí)調(diào)整縫線。提上瞼肌縮短手術(shù)最符合生理解剖，效果最理想，在臨床上應(yīng)用最多。提上瞼肌縮短手術(shù)成功的關(guān)鍵是提上瞼肌肌力。因?yàn)樘嵘喜€肌與眼輪匝肌、Muller肌、眶隔及穹窿部結(jié)膜之間結(jié)構(gòu)緊密，層次復(fù)雜，以往在直視下手術(shù)解剖層次不夠清晰、分離時(shí)不夠精細(xì)，甚至損傷提上瞼肌而使手術(shù)失敗。在顯微鏡下實(shí)施手術(shù)，使局部解剖更清晰，分離組織更徹底，提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥。以往認(rèn)為，重度上瞼下垂患者由于提上瞼肌過于菲薄而不能選用該手術(shù)方式。我們在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前測量提上瞼肌肌力較弱，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)大多提上瞼肌發(fā)育尚可，只要仔細(xì)分離提上瞼肌及其腱膜，最大限度減少損傷，均能獲得一定肌力的提上瞼肌復(fù)合體。有時(shí)提上瞼肌肌力弱，是因?yàn)樘嵘喜€肌內(nèi)外角太緊或節(jié)制韌帶周圍纖維限制過多所致。待完全松解后觀察提上瞼肌的彈性良好。近年來亦有學(xué)者對(duì)于提上瞼肌功能完全喪失的上瞼下垂患者，如能充分游離、縮短提上瞼肌也可以采用縮短和增強(qiáng)提上瞼肌力的手術(shù)進(jìn)行矯正［2］。在顯微鏡下可清晰分離提上瞼肌、Muller肌與結(jié)膜組織，而無須翻轉(zhuǎn)眼瞼分離穹窿部結(jié)膜［3］。在顯微鏡下用顯微器械緊貼結(jié)膜面仔細(xì)分離結(jié)膜與Muller肌、提上瞼肌，使肌肉組織徹底剝離，使更多的Muller肌參與提上瞼肌協(xié)同作用，增強(qiáng)提上瞼肌復(fù)合瓣的功能。同時(shí)在穹窿部結(jié)膜反折處清晰充分分離結(jié)膜與提上瞼肌，還可解除上直肌筋膜粘連，防止出現(xiàn)因提上瞼肌縮短影響上直肌功能導(dǎo)致的上轉(zhuǎn)受限及復(fù)視。由于采用顯微鏡下操作，視野清晰，不需剪開結(jié)膜，使手術(shù)步驟簡化，最大限度防止結(jié)膜撕裂、結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥。在顯微鏡下更容易分清提上瞼肌與瞼板、眼輪匝肌、眶隔膜之間的解剖層次，使提上瞼肌分離更徹底，能夠不損傷眶隔及輪匝肌。明確避開血管，出血少，手術(shù)野清晰。在剪提上瞼肌內(nèi)外角及節(jié)制韌帶時(shí)由于視野清晰，用顯微剪分次剪斷，深度易掌握，避免損傷血管及周圍重要結(jié)構(gòu)。另外，在顯微鏡下縫合提上瞼肌與瞼板可以做到精確的縫合，防止穿透瞼板及瞼板撕脫，防止因縫合時(shí)位置或深度不恰當(dāng)而導(dǎo)致瞼內(nèi)外翻。

總之，在顯微鏡下行提上瞼肌縮短術(shù)使局部解剖清晰可見，操作精確，損傷輕，減少并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，效果更滿意，值得推廣

［1］葛堅(jiān).眼科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:130.

［2］劉永慧，張春杰.提上瞼肌縮短術(shù)治療完全性先天性上瞼下垂的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2009，9(7):1 374-1 375.

［3］張洪勛，劉毅，李宏科，等.顯微鏡下提上瞼肌縮短術(shù)矯正先天性上瞼下垂臨床觀察［J］.國際眼科雜志2011，2(11):363-364.