張新波王鵬鯤宋和平邵鐵良李鵬飛陳志行宋之乙

1)河南平頂山市第一人民醫(yī)院胸外科 平頂山467000 2)北京中日友好醫(yī)院胸外科 北京100029

糖尿病是胸外科圍手術(shù)期危險因素之一。并發(fā)吻合口瘺、感染、心血管意外的幾率增大。2005-04—2012-03，我院共手術(shù)治療食管癌、賁門癌合并糖尿病患者31例，圍手術(shù)期對血糖進行合理控制，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例中，男14例，女7例。年齡39～76歲，中位年齡58.5歲。食管胸上段癌5例，胸中段癌16例，胸下段癌3例，賁門癌7例。TNMⅠb期4例，Ⅱ期18例，Ⅲa期2例，Ⅲb期7例。術(shù)前行纖胃鏡及病理學(xué)檢查確診:食管鱗狀細胞癌24例，賁門腺癌7例。本組均為Ⅱ型糖尿病，入院時空腹血糖7.9～23.5 mmol/L，尿糖(+)～(++++)。既往有糖尿病史26例，病程1.5～20年，5例無明顯糖尿病癥狀，在術(shù)前常規(guī)檢測血糖、尿糖時發(fā)現(xiàn)而確診。并存疾病:慢性支氣管炎、肺氣腫3例，高血壓病9例，冠心病4例，電圖檢查有異常者7例，陳舊性心梗2例，腔隙性腦梗死2例，脂肪肝3例。

1.2 手術(shù)方法 本組除1例術(shù)中突發(fā)室顫放棄手術(shù)外，其余30例均完成手術(shù)。經(jīng)左胸后外側(cè)切口加左頸部切口行食管胃頸部吻合20例，經(jīng)右胸、右頸、腹正中三切口行食管胃頸部吻合3例，7例賁門癌經(jīng)左胸后外側(cè)切口行食管胃部分切除、食管胃-弓下吻合術(shù)。頸吻合采用手工，胸內(nèi)吻合使用吻合器，吻合口用胃壁或帶血管蒂的大網(wǎng)膜套狀包埋加固，增加吻合口血運、保護，加速吻合口愈合，減小吻合口瘺發(fā)生。術(shù)中均放置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期即管飼加強營養(yǎng)，術(shù)后2周，無吻合口瘺及其它異常時才予以拔出。

1.3 圍手術(shù)期的血糖控制 術(shù)前:部分糖尿病患者病情隱匿，病史缺乏典型“三多一少”的癥狀，所以術(shù)前常規(guī)查空腹血糖及尿糖，必要時做糖耐量試驗，以免漏診。除請相關(guān)專業(yè)會診并處理并存疾病外。重點是控制血糖:(1)術(shù)前:給予合理的糖尿病飲食;口服降糖藥或注射胰島素;術(shù)前3～5 d，?？诜堤撬?，改為三餐前15～30 min皮下注射普通胰島素，若靜脈補液，按葡萄糖:胰島素為4～5 g:1 u輸液。每日增加2～3 u。在清晨空腹、三餐前、夜睡前各測血糖1次，將血糖控制在6.0～9.0 mmol/L，尿糖控制在(±)。(2)術(shù)中:術(shù)中專有一條輸注葡萄糖加胰島素，按2～4 g糖:1 u胰島素進行配置。血糖維持在7.0～12.0 mmol/L，尿糖(±～+)為宜。(3)術(shù)后:術(shù)后48 h內(nèi)，按術(shù)前每日應(yīng)用的胰島素總量，24 h經(jīng)微量輸液泵勻速注入，維持血糖平穩(wěn)。開始測血糖，1次/1 h，之后，1次/2 h，最后，1次/4～6 h。術(shù)后24 h開始經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入生理鹽水或平衡液，72 h之后給要素飲食及牛奶。7～8 d后，腸道功能恢復(fù)，經(jīng)口進食。若需靜脈補液仍按葡萄糖:胰島素4～5 g∶1 u輸注。術(shù)后第12天，進食基本正常，改皮下注射胰島素，之后逐漸停胰島素或口服降糖藥。定時監(jiān)測血糖，使血糖＜10.0 mmol/L。避免持續(xù)高血糖和低血糖反應(yīng)，防止酮癥酸中毒及高滲性非酮癥性昏迷。

2 結(jié)果

本組無死亡病例，治愈30例，手術(shù)切除率96.8%(30/31)，1例術(shù)中突然出現(xiàn)惡性心律失常(室顫)，積極搶救成功，40 h后清醒，但放棄了手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.3%(10/31)，主要有:頸部吻合口瘺2例，肺部感染并急性呼吸衰竭，行氣管切開使用呼吸機2例，心律失常3例，切口感染3例。未出現(xiàn)持續(xù)高血糖和低血糖反應(yīng)、糖尿病酮癥酸中毒及糖尿病高滲性非酮癥性昏迷。術(shù)后隨診6個月～1年，1例未手術(shù)者，行食管癌放療，9個月后死亡、其余1年內(nèi)無死亡。

3 討論

約2.0%食管癌患者合并糖尿病。糖尿病患者手術(shù)的危險性較非糖尿病者高5倍以上［1］。國內(nèi)學(xué)者［2］將糖尿病圍手術(shù)期危險因素歸納為:(1)術(shù)前血糖增加≥13.3 mmol/L;(2)年齡≥65歲;(3)病程≥5年，合并高血壓和冠心病;(4)手術(shù)時間≥90 min。食管癌賁門癌多見于中老年食管癌賁門癌合并糖尿病患者的首選仍是根治性切除手術(shù)。手術(shù)涉及胸、腹臟腔，頸部吻合要在頸部做切口操作，為降低手術(shù)風(fēng)險，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)療效，圍手術(shù)期對糖尿病的血糖控制成為關(guān)鍵。

3.1 圍手術(shù)期的血糖控制標(biāo)準 黃家駟［3］認為，血糖控制在8.0～10.0 mmol/L再做手術(shù)。國外學(xué)者［4］認為，術(shù)前血糖應(yīng)控制在4.0～7.0 mmol/L;術(shù)后血糖＜11.1 mmol/L。有學(xué)者［5-6］建議，術(shù)前血糖控制在6.8～10.0 mmol/L，尿糖(±);術(shù)中、術(shù)后血糖＜10.0 mmol/L。我們認為術(shù)前將血糖控制在6.0～9.0 mmol/L，尿糖控制在(±)時實施手術(shù)較為安全;術(shù)中維持血糖在7.0～12.0 mmol/L，尿糖(±～+)為宜;術(shù)后血糖控制在＜10.0 mmol/L即可。

3.2 術(shù)式選擇及營養(yǎng)支持 本組23例食管癌均采取頸部吻合，7例賁門癌行食管胃部分切除、食管胃-弓下吻合術(shù)。吻合口用胃壁或帶血管蒂的大網(wǎng)膜套狀包埋加固，減小吻合口瘺發(fā)生。術(shù)中放置十二指腸營養(yǎng)管，術(shù)后24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)。頸部吻合口瘺容易處理，又可通過十二指腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)支撐，縮短吻合口瘺愈合時間。本組2例頸部吻合口瘺，均2周左右愈合。

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持應(yīng)堅持下述原則:均衡營養(yǎng)、雙能源供能、高蛋白供給，適當(dāng)補充鉀、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)。糖占非蛋白質(zhì)熱卡的50%～60%［7］，脂肪占非蛋白質(zhì)熱卡的40%～50%，蛋白質(zhì)的供給量在1～2 g/kg。禁食時胃腸外營養(yǎng)液的配比要合理，葡萄糖的用量每日不能少于125～150 g，胰島素和葡萄糖用量比例1 u:4～5 g，監(jiān)測血糖，維持血糖在安全范圍。脂肪乳以中鏈/長鏈搭配輸入，適當(dāng)提高支鏈氨基酸的用量;注意補充鉀、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)及微量元素。

3.3 主要并發(fā)癥及預(yù)防(1)組織愈合障礙:糖尿病時蛋白質(zhì)合成減少而分解增加，致使膠原纖維的合成減少。加之糖尿病多伴有周圍血管、神經(jīng)病變，切口局部血供減少，減緩了切口的愈合。因此，吻合口、組織縫合創(chuàng)面及手術(shù)切口愈合能力下降。注意加強圍手術(shù)期蛋白質(zhì)的補充，改善代謝紊亂狀態(tài)，達到氮平衡，加速切口愈合。(2)心血管意外:糖尿病性心臟病較一般心臟病更為嚴重，對手術(shù)耐受能力更差，手術(shù)、麻醉均有發(fā)生心臟驟停的可能。本組1例術(shù)中突然發(fā)生室顫顫，因搶救及時，避免猝死。術(shù)前必須行全面檢查，明確是否合并有冠心病及程度，有否無痛性心肌梗死病史，評估心臟功能。手術(shù)前、后應(yīng)用擴冠藥物，有利于預(yù)防心臟并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)送入ICU病房進行心電監(jiān)測和心肌酶譜監(jiān)測，便于早期發(fā)現(xiàn)和及時處理。(3)感染:糖和蛋白質(zhì)代謝異常，使機體免疫機制受損，防御功能缺陷，對細菌的入侵反應(yīng)受到抑制。白細胞胞的轉(zhuǎn)化功能缺陷，吞噬功能減弱以及細胞內(nèi)殺菌作用、中和化學(xué)毒素、血清調(diào)理作用均下降。免疫球蛋白、補體生成減少，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，T、B細胞和抗體數(shù)量均減少。高血糖有利于某些細菌生長，因此易發(fā)生感染。感染又可加重代謝紊亂，機體免疫功能進一步受到限制。同時存在血管病變，導(dǎo)致周圍組織血供障礙，組織氧濃度下降，利于厭氧菌生長、繁殖。圍手術(shù)期給予強效的、足夠量、時間相對足夠長的廣譜抗生素輔以抗厭氧菌抗生素是必要的［8］。(4)低血糖:術(shù)前血糖控制過度或術(shù)中、術(shù)后未補充糖，致能量消耗過度;感染時，加大胰島素用量，感染控制后，未能及時調(diào)整胰島素用量。老年肝、腎功能不全，腎糖閾升高，胰島素滅活、降解能力下降，血糖水平與尿糖不相對應(yīng)，胰島素易出現(xiàn)過量。低血糖癥可引起腦功能不良、心功能受損、肺水腫甚至死亡?？刂蒲牵?1.1 mmol/L，尿糖(±～+)即可。一旦發(fā)生低血糖反應(yīng)立即查血糖，輸注5%～10%糖溶液，并監(jiān)測血糖。(5)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷:多由于術(shù)前血糖控制不理想或漏診糖尿病。術(shù)后攝入營養(yǎng)不足，脂肪動員酮體生成過多而致。機體對胰島素的拮抗增加，未能及時調(diào)整胰島素的用量使血糖過高(＞33.3 mmol/L)和或血鈉超過150 mmol/L，導(dǎo)致細胞外液高滲透壓及滲透性利尿，出現(xiàn)脫水、休克、電解質(zhì)紊亂、腎衰、腦功能障以至昏迷。積極補液、糾正低血容量和高滲脫水;小劑量胰島素糾正高血糖及等滲、低滲液序貫使用是治療成功與否的關(guān)鍵［1］。

［1］周乃康，崔忠厚，王芳澤.胸外科疾病病案分析［M］.北京:科學(xué)出版社，2006:118-125.

［2］張大為.現(xiàn)代胸外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社.2000:860-890.

［3］吳孟超，吳在德，等.黃家駟外科學(xué)［M］7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:420.

［4］何苗，胃癌合并糖尿病圍手術(shù)期處理的現(xiàn)狀及進展［J］.重慶醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(1):94.

［5］趙長明，孫小康，郭向東，等.食管癌賁門癌合并糖尿病外科治療［J］.四川醫(yī)學(xué)雜志，2007，3(28):298.

［6］鄭需鳴，傅俊惠，吳智勇，等.食管癌賁門癌合并糖尿病患者的圍手術(shù)期處理［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2007，21(3):201.

［7］黎介壽.我國臨床營養(yǎng)支持的現(xiàn)狀與展望［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000，7(1):2.

［8］解小宏，沈健，等.抗生素在糖尿病患者外科圍手術(shù)期的合理應(yīng)用［J］.中國抗生素雜志，2001，26(4):311.