趙 芳

河南開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 開封 475000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，術(shù)后化療和新輔助化療是乳腺癌治療中的重要環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)的用藥途徑為反復(fù)多次淺靜脈穿刺，化療藥物的特殊不良反應(yīng)對(duì)血管產(chǎn)生破壞作用，易造成靜脈炎。2009－012—2011－12，我科對(duì)139例女性乳腺癌化療患者根據(jù)自愿原則，選擇靜脈輸液途徑，分為觀察組50例和對(duì)照組89例。觀察組采用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)化療，對(duì)照組采用淺靜脈留置針化療?，F(xiàn)將2種靜脈留置輸注方法作回顧性分析，提出相應(yīng)的保護(hù)血管，防治靜脈炎的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組139例均為首次接受靜脈化療，進(jìn)行6～8周期化療。觀察組50例，年齡34～66歲，平均46.8歲;置管時(shí)間20～185 d。對(duì)照組89例，年齡28～70歲，平均47.6歲;置管時(shí)間1～6 d。

1.2 方法 觀察組:選用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC包，型號(hào)為4F、5F。備好物品，患者平臥，選擇健側(cè)肘部貴要靜脈、正中靜脈或頭靜脈。紙尺測(cè)量插管長(zhǎng)度，修剪導(dǎo)管，地塞米松針2 mL預(yù)沖導(dǎo)管。穿刺者穿手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒鋪巾進(jìn)行穿刺.見回血后壓低角度再進(jìn)針0.1～0.2 cm，保持針的位置并向前推進(jìn)插管鞘，退出針芯，置入導(dǎo)管，退導(dǎo)絲抽回血。生理鹽水脈沖式?jīng)_管，連接可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭，用一次性透明敷貼固定。穿刺結(jié)束拍正位胸片確定導(dǎo)管尖端位置。對(duì)照組選用型號(hào)為20 G靜脈留置套管針，穿刺時(shí)選擇健側(cè)手背及前臂彈性好，粗直的血管，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，將淺靜脈留置針以15°～30°進(jìn)針，見回血后壓低角度再進(jìn)0.2 cm，右手固定針芯，左手將軟管送入血管內(nèi)，要邊退針芯邊置入外套管，用一次性透明敷貼固定。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)判定靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)沒有癥狀;Ⅰ級(jí)輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛;Ⅱ級(jí)輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫;Ⅲ級(jí)包括Ⅱ級(jí)，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈.Ⅳ級(jí)包括Ⅲ級(jí)，可觸及的條索狀靜脈長(zhǎng)度＞2.54 cm，有膿液流出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者在管道留置時(shí)間、靜脈炎及其余并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組5例靜脈炎發(fā)生于置管后3～5 d，穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，上肢腫脹，疼痛。給予局部熱敷，抬高患肢并制動(dòng)，外涂喜療妥軟膏，3d后炎癥即明顯好轉(zhuǎn)，6～7 d后痊愈。對(duì)照組靜脈炎發(fā)生于1～2 d內(nèi)，均給予拔管。其中Ⅰ級(jí)靜脈炎6例，Ⅱ級(jí)靜脈炎5例，Ⅲ級(jí)靜脈炎3例。輔以局部冷敷，封閉，外涂喜療妥軟膏治療處理后好轉(zhuǎn)，局部留有色素沉著。2組靜脈炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。觀察組3例出現(xiàn)異常，其中1例頸靜脈血栓形成發(fā)生于置管后20 d，給予全身溶栓藥物治療后拔出PICC導(dǎo)管。1例置管后50 d肢體活動(dòng)頻繁不小心帶出導(dǎo)管。1例置管后87 d出現(xiàn)不明原因寒戰(zhàn)，高熱，拔管抗感染治療后體溫恢復(fù)正常。對(duì)照組26例出現(xiàn)異常，其中1例因化療藥物滲漏，形成潰瘍，經(jīng)植皮手術(shù)治療創(chuàng)面愈合。21例導(dǎo)管堵塞是因?yàn)槲疵}沖式封管，血液回流管內(nèi)而引起導(dǎo)管堵塞，均給予拔除。4例因腕關(guān)節(jié)活動(dòng)頻繁致導(dǎo)管移位脫落。觀察組PICC導(dǎo)管留置時(shí)間20～185 d，平均118.6 d。對(duì)照組淺靜脈留置時(shí)間1～6 d，平均3.8 d。對(duì)照組留置時(shí)間明顯短于觀察組，2組平均留置時(shí)間差異有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

PICC置管術(shù)是靜脈輸液的有效途徑，被患者稱為“救命管”，特別適用于需化療的惡性腫瘤。保護(hù)血管又是腫瘤化療護(hù)理中重要護(hù)理措施之一［1］，乳腺癌需要進(jìn)行6～8周期的化療，由于術(shù)后患者患側(cè)肢體，淋巴回流障礙，6個(gè)月內(nèi)禁止輸液，所以保護(hù)健側(cè)血管更為重要。PICC以操作簡(jiǎn)單、安全、方便、穿刺成功率高，留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥少，活動(dòng)自由等優(yōu)點(diǎn)有效的解決了這一問題，從而保證化療過(guò)程的順利進(jìn)行。有報(bào)道［2］PICC一次置管，最長(zhǎng)可保留10個(gè)月。

靜脈穿刺部位的選擇，對(duì)于保護(hù)血管，減少并發(fā)癥的發(fā)生非常重要。PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)位于肘關(guān)節(jié)處或肘上部位，留在血管內(nèi)的導(dǎo)管長(zhǎng)達(dá)45～50 cm，且無(wú)液體外溢，由于導(dǎo)管柔軟，日?；顒?dòng)不受限制，避免淺靜脈留置針較易引起炎癥反應(yīng)、導(dǎo)管移位脫落、損傷血管后化療藥物外滲等并發(fā)癥發(fā)生。在護(hù)理工作中才真正體現(xiàn)“以人為本，以人為中心”的服務(wù)理念。PICC管的生物相溶性極佳［3］，與血管內(nèi)物質(zhì)不容易發(fā)生融合反應(yīng)，故細(xì)菌感染與凝血發(fā)生率很低。置管后PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過(guò)PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，能迅速降低藥物濃度，既避免了長(zhǎng)期大劑量化療藥物引起的靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每次淺靜脈反復(fù)穿刺痛苦，經(jīng)PICC導(dǎo)管抽取血液可為部分檢查提供標(biāo)本。觀察組中靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，既保護(hù)外周血管，減少靜脈破壞，減輕疼痛，局部感染率下降。本身女性乳腺癌因手術(shù)切除一側(cè)乳腺后，形體上的改變加上化療，增加心理壓力，甚至影響到治療。而PICC的臨床應(yīng)用，增強(qiáng)患者治療信心，消除緊張心理，提高護(hù)理技術(shù)滿意度，促進(jìn)化療計(jì)劃的完成。

總之，在臨床工作中PICC的效果明顯優(yōu)于淺靜脈留置針［4］。PICC置管為乳腺癌提供了一條無(wú)痛性治療途徑，穿刺程序簡(jiǎn)單安全，留置時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，穿刺側(cè)肢體可以自由活動(dòng)，又極大地減輕護(hù)士工作量，具有重要的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。

［1］董冬梅，李雪梅.PICC導(dǎo)管與淺靜脈留置針在化療中的療效對(duì)比［J］.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(6):1 623 －1 624.

［2］林大任，李明毅.中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流治療惡性胸腔積液［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2000，16(8):667 －668.

［3］劉煊.中心靜脈導(dǎo)管的最新進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)療器械信息，2002，8(5):11.

［4］周珊.PICC導(dǎo)管與淺靜脈留置針在完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)中的對(duì)比分析［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19(10):77 －78.