李廣賢 蘇建敏 侯江偉 李中心 程慎杰

鄭州市第一人民醫(yī)院骨二科 鄭州 450004

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以緩解疼痛、改善髖關(guān)節(jié)功能，上個(gè)世紀(jì)80年代以來(lái)，得到廣泛開展，術(shù)后感染是髖關(guān)節(jié)置換的嚴(yán)重并發(fā)癥，常被稱為“災(zāi)難性并發(fā)癥”［1］，往往給患者精神上、經(jīng)濟(jì)上造成重大負(fù)擔(dān)，同時(shí)給醫(yī)生也造成很大壓力，曾一度成為關(guān)節(jié)外科學(xué)上的難題，其治療相當(dāng)棘手。但是，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的增加、治療方法的改進(jìn)，現(xiàn)在治療效果明顯較前提高。2008－01—2012－07，我院采用I期假體取出、抗菌素骨水泥臨時(shí)支架曠置、II期假體翻修術(shù)方法治療8例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者8例8髖。男5例，女3例;平均年齡54.5(25～76)歲。股骨頭缺血性壞死4例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例。本院感染病例1例，收治外院感染病例7例?；颊吲R床表現(xiàn)主要以疼痛為主，有2例為術(shù)后7 d內(nèi)，余6例為1年內(nèi)出現(xiàn)疼痛，1例切口處有竇道形成。其中3例患者體溫較高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)相應(yīng)增高，余5例計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi);血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(cross－reacting protein，CRP)均有不同程度增高。所有病例均行關(guān)節(jié)腔穿刺并作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，X線顯示有骨溶解現(xiàn)象。

1.2 方法 治療分為兩期，I期取出原來(lái)假體，徹底清創(chuàng)，自制抗菌素骨水泥臨時(shí)支架曠置，術(shù)后放置引流管，敏感抗生素應(yīng)用，待引流液清晰、體溫下降，ESR、CRP降至正常時(shí)拔除引流管。術(shù)后6～12個(gè)月左右，各種化驗(yàn)結(jié)果正常后行II期翻修術(shù)。手術(shù)方法:8例患者在全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉下，沿原切口顯露髖關(guān)節(jié)，常規(guī)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)不同部位取3～5個(gè)病變組織標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。然后徹底切除關(guān)節(jié)囊取出假體，清除骨水泥、遠(yuǎn)端塞、壞死組織、肉芽組織與異物，取出原有人工假體，盡量保留骨質(zhì)，避免骨折，用雙氧水、等滲鹽水反復(fù)沖洗，再用碘伏浸泡5～10 min。然后用加有敏感抗菌素的骨水泥和2.0克氏針自制臨時(shí)支架曠置，放置灌注沖洗管，術(shù)后灌注沖洗3～6周，使用慶大霉素或敏感抗菌素灌注沖洗，停止沖洗前連續(xù)進(jìn)行3次沖洗液培養(yǎng)，如果培養(yǎng)陰性且體溫、ESR、CRP降至正常則拔管，否則則延長(zhǎng)沖冼及拔管時(shí)間。

術(shù)后至少間隔6個(gè)月再行II期翻修，兩次手術(shù)平均間隔時(shí)間為7.5(6～12)個(gè)月。翻修指征為:局部無(wú)癥狀，ESR、CRP正常;術(shù)中再進(jìn)行冰凍切片檢查，如果平均每個(gè)高倍視野中性粒細(xì)胞數(shù)小于5，則進(jìn)行翻修。II期翻修采用原切口暴露，取出自制曠置抗菌素骨水泥支架，因II期手術(shù)骨質(zhì)破壞較重，一般選用骨水泥型假體，骨水泥中加入適量萬(wàn)古霉素。術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)腔內(nèi)引流2～4 d，靜滴抗生素2～4周，同時(shí)給以抗凝治療，防止反復(fù)手術(shù)造成下肢血栓形成，繼續(xù)口服抗生素3～8周，期間適度加強(qiáng)患者功能鍛煉。

1.3 隨訪 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，指導(dǎo)患者功能鍛煉并復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白及髖關(guān)節(jié)X線，進(jìn)行Harris評(píng)分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜69分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，將術(shù)前、術(shù)后隨訪時(shí)的計(jì)量資料行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間平均22.5個(gè)月(5～52個(gè)月)，感染均未復(fù)發(fā)，復(fù)查血沉、C反應(yīng)蛋白，皆恢復(fù)正常，局部無(wú)紅腫壓痛，7例患者關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，1例患者關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限但不影響日常行走。療效按Harris關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，Harris評(píng)分由術(shù)前(30.18 ±6.0)分提高到術(shù)后(87.5 ±3.5)分，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月、1年X線片示假體固定可靠，無(wú)骨溶解現(xiàn)象。

3 討論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的診斷及鑒別診斷比較困難，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］。對(duì)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性靜息性疼痛的患者，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限逐漸加重，特別是術(shù)后早期出現(xiàn)疼痛應(yīng)高度懷疑關(guān)節(jié)感染［3－4］。晚期慢性感染出現(xiàn)下列情況亦可考慮感染:(1)術(shù)后功能已恢復(fù)正常的髖關(guān)節(jié)，突然出現(xiàn)不明原因的疼痛及關(guān)節(jié)功能減退;(2)術(shù)后ESR、CRP恢復(fù)至正常后再次升高，或ESR、CRP一直未降至正常;(3)X線顯示有假體旁骨質(zhì)有溶解現(xiàn)象。髖關(guān)節(jié)術(shù)后感染的診斷需綜合分析臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)及術(shù)中病灶組織涂片及培養(yǎng)的結(jié)果，避免漏診、誤診。

目前大多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為I期清創(chuàng)曠置，感染控制后6～12個(gè)月，II期翻修是治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性感染的最佳方法［5］。本組病例均I期清創(chuàng)后用自制抗生素骨水泥假體臨時(shí)占位器曠置，其優(yōu)點(diǎn):(1)含有抗生素骨水泥假體可以長(zhǎng)久維持假體周圍穩(wěn)定的抗生素濃度，發(fā)揮局部抗感染作用，同時(shí)維持患肢的長(zhǎng)度、保持軟組織張力、減少骨關(guān)節(jié)瘢痕形成、減少術(shù)后功能損失［6］;(2)髖關(guān)節(jié)功能保持良好，II期翻修時(shí)，出血少，操作容易，手術(shù)時(shí)間短;(3)自制骨水泥假體占位器容易獲取，可以根據(jù)患肢具體情況塑形匹配較好，并且價(jià)格低廉，能大大降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于II期翻修時(shí)間的選擇，我們多在I期曠置6～12個(gè)月后施行，時(shí)間過(guò)短增加再次手術(shù)感染的幾率，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)功能喪失較多不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù);翻修時(shí)，患者傷口必須一期愈合，ESR和CRP均達(dá)到正常范圍。鑒于多次手術(shù)患肢骨質(zhì)破壞較重血運(yùn)較差，II期翻修時(shí)多使用抗生素骨水泥型假體，股骨假體選用加長(zhǎng)柄并采用遠(yuǎn)端生物固定，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素，加強(qiáng)抗感染治療，同時(shí)加用抗凝藥物防止下肢血栓形成。術(shù)后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，3個(gè)月后患者髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量、術(shù)后疼痛指數(shù)、Harris評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均有明顯改善。術(shù)后0.5、1年，X線片示假體固定可靠，無(wú)骨溶解現(xiàn)象。該組病例末次隨訪時(shí)平均Harris評(píng)分(87.5±3.5)分，滿意率達(dá)到92%以上。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染，只要診斷明確，處理得當(dāng)，經(jīng)嚴(yán)格的I期清創(chuàng)后采用抗菌藥物骨水泥臨時(shí)支架曠置，II期清創(chuàng)、關(guān)節(jié)置換，可獲得滿意療效。

［1］ Haddad FS，Muirhead－ Allwood SK，Manktelow AR，et a1.Two－stage uncemented revision hip arthroplasty for infection［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82(5):689 －694.

［2］周玉林，胡懿鄰，祝天經(jīng)，等.II期翻修治療人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染［J］.中國(guó)感染控制雜志，2007，6(5):316 －318.

［3］王巖，郝立波，周勇剛，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的臨床經(jīng)驗(yàn)分析［J］.中華外科雜志，2005，43(20):1 313 －1 316.

［4］李軍，朱天岳，文立成，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遲發(fā)性感染的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2005，25(11):674 －678.

［5］ English H，Timperley AJ，Dunlop D，et a1.Impaction grafting of the femur in two－stage revision for infected total hip replacement［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):700 － 705 .

［6］ Schmalzried TP.The infected hip:telltale signs and treatment options［J］.J Arthroplasty，2006，21(4):97 －100.