劉忠國，陳青植，余躍偉，張春輝

（廈門市第三醫(yī)院骨科，福建 廈門 361100）

隨著人們生活方式的改變，交通事故和高能運動損傷導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷越來越多見。對這些損傷的錯誤治療會引起災(zāi)難性的后果，包括活動喪失、殘存不穩(wěn)和較差的膝關(guān)節(jié)功能。有文獻(xiàn)證實，對于交叉韌帶斷裂在關(guān)節(jié)鏡下行韌帶重建或止點撕脫骨折固定可以取得確切療效[1]，對合并存在的Ⅰ—Ⅱ度內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）損傷采用患肢制動的保守治療，但合并MCLⅢ度損傷在手術(shù)技術(shù)、手術(shù)時機(jī)的選擇及后續(xù)的康復(fù)方案仍有較大爭議[2]。筆者對2004年5月至2009年6月廈門市第三醫(yī)院收治的24例急性MCLⅢ度損傷同時合并前和（或）后交叉韌帶損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該類患者最佳的治療方法。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院治療的急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，同時合并前和（或）后交叉韌帶損傷的患者24例，男17例，女7例，年齡16～57歲，平均35歲。致傷原因：交通事故傷20例，重物砸傷2例，運動傷2例。所有患者均為傷后2周內(nèi)入院。根據(jù)1968年美國醫(yī)學(xué)會運動委員會出版的《運動損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法》[3]，將韌帶損傷分為3度：Ⅰ度損傷為少量韌帶纖維撕裂，伴局部壓痛，但無關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅱ度損傷有更多的韌帶纖維的斷裂，并伴有嚴(yán)重的功能喪失和關(guān)節(jié)反應(yīng)，并有輕到中度的關(guān)節(jié)不穩(wěn)；Ⅲ度損傷表現(xiàn)為明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，根據(jù)應(yīng)力試驗、X線片表現(xiàn)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面分離＞10 mm。按損傷解剖結(jié)構(gòu)分類，24例患者中MCLⅢ度損傷并前交叉韌帶（ACL）損傷8例，MCLⅢ度損傷并后交叉韌帶（PCL）損傷14例，MCLⅢ度損傷合并ACL與 PCL同時損傷 2例。按Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[4]均＜60分。均排除合并有脛骨平臺骨折、交叉韌帶止點撕脫骨折、下肢血管損傷，外側(cè)結(jié)構(gòu)、后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷及嚴(yán)重顱腦損傷、受傷時間已超過2周而影響治療方案者。

1.2 治療方法

所有病例均先行保守治療4～6周，以主動非負(fù)重活動為主，先行增強(qiáng)股四頭肌肌力練習(xí)，再逐漸練習(xí)增加膝關(guān)節(jié)的活動度。將功能鍛煉分為3步：1）鉸鏈支架保護(hù)下直腿抬高?；颊呷⊙雠P位，將腿伸直位抬高堅持10 s放下為1次，至不能抬起為1組，每日鍛煉3組，至每組30次轉(zhuǎn)為下一步；2）鉸鏈支架保護(hù)下屈伸膝關(guān)節(jié)?；颊咦诖惭?，健側(cè)下肢下壓患肢，放開健側(cè)下肢后患肢主動非負(fù)重伸直，30～40次為1組，每日鍛煉3組，至患肢屈曲超過100°轉(zhuǎn)為下一步（至少受傷后2周）；3）鉸鏈支架保護(hù)下扶雙拐部分負(fù)重下地行走。

保守治療4～6周后行關(guān)節(jié)鏡下探查和重建交叉韌帶，ACL或PCL斷裂患肢采用自體腘繩肌行關(guān)節(jié)鏡下單束前或后交叉韌帶重建，前、后交叉韌帶同時損傷者取雙側(cè)腘繩肌同時重建。ACL完全斷裂采用保留ACL脛骨端殘存纖維的ACL重建；對ACL部分?jǐn)嗔?、斷裂纖維＞2/3時行保留ACL的ACL重建。脛骨端采用Intrafix脛骨固定釘（美國強(qiáng)生公司）固定，股骨端采用橫穿釘（美國強(qiáng)生公司）固定。PCL斷裂采用關(guān)節(jié)鏡下后內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視下，保留殘存PCL纖維的PCL重建，其脛骨端采用Intrafix脛骨固定釘固定，股骨端采用Endbutten[施樂輝醫(yī)用產(chǎn)品（蘇州）有限公司]固定。

根據(jù)麻醉下查體和關(guān)節(jié)鏡下檢查MCL穩(wěn)定性決定是否行MCL重建，筆者采用新鮮冰凍異體韌帶重建MCL。

采用深低溫同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司），每例患者取2條長＞20 cm的同種異體肌腱，經(jīng)常溫生理鹽水浸泡解凍，并反復(fù)沖洗干凈，編織后備用。在股骨內(nèi)上髁以及股骨內(nèi)上髁與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)之間向外上方鉆2枚定位針，兩針相距2 cm，先用直徑4.5 mm鉆頭鉆透雙側(cè)皮質(zhì)，再根據(jù)韌帶粗細(xì)及固定方式需要鉆深度＞2.0 cm的骨隧道。從脛骨平臺后內(nèi)側(cè)角向脛骨前外側(cè)Gerdy以遠(yuǎn)方向鉆直徑6 mm的骨隧道，與股骨內(nèi)髁偏后側(cè)骨隧道共同植入肌腱加強(qiáng)后內(nèi)側(cè)角。從脛骨后內(nèi)嵴縮窄點遠(yuǎn)側(cè)1 cm、前側(cè)1 cm向脛骨外側(cè)面鉆直徑6 mm骨隧道，與股骨內(nèi)髁偏前側(cè)骨隧道共同植入肌腱加強(qiáng)MCL，微屈內(nèi)翻位固定。多發(fā)韌帶損傷，各孔道間相互會有干擾，當(dāng)難以在股骨端建立2個孔道以及脛骨后內(nèi)側(cè)角建立孔道時，可以行“人”字形加強(qiáng)[5]。于股骨內(nèi)上髁鉆一個骨洞，在脛骨縮窄點平面、脛骨后內(nèi)嵴和脛骨內(nèi)側(cè)面中點向脛骨前外鉆直徑6 mm的孔道，植入肌腱，屈曲30°內(nèi)翻位固定。

2 結(jié)果

24例患者經(jīng)一期保守治療后雙側(cè)對比側(cè)方應(yīng)力實驗檢查及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下再次確認(rèn)，有20例（83.3%）轉(zhuǎn)為Ⅰ—Ⅱ度損傷而無須進(jìn)一步處理；4例（16.7%）一期保守治療后仍存在Ⅲ度內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)，遂予二期行前和（或）后交叉韌帶自體重建，同時經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)后采用新鮮冰凍異體肌腱行MCL重建。所有患者均獲1～2年的隨訪，平均1.5年?；颊邆诰黄谟?，無感染和血腫發(fā)生。22例患者自覺關(guān)節(jié)穩(wěn)定，疼痛癥狀消失；2例合并前、后交叉韌帶斷裂患者自覺關(guān)節(jié)松弛，但比手術(shù)前好轉(zhuǎn)。24 例關(guān)節(jié)活動度 0°至 120°～135°，雙側(cè)股四頭肌力量對稱，行走無跛行。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)為（88.0±10.5）分。

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的手術(shù)治療與非手術(shù)治療

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性破壞，引起膝關(guān)節(jié)傷殘。然而，膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷多伴有膝關(guān)節(jié)一過性脫位已復(fù)位?；颊呷朐汉?，醫(yī)生失去了對其損傷初始判斷的時機(jī)，同時由于患者因疼痛而無法進(jìn)行仔細(xì)檢查，造成誤診的概率增大，從而失去了最佳治療時機(jī)，遠(yuǎn)期危害甚大。

MCL位于皮下，血運良好，本身具有強(qiáng)大的愈合能力，MCL愈合取決于多因素，如部位、關(guān)聯(lián)損傷等[6-7]。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對于MCL完全斷裂的橄欖球運動員行非手術(shù)治療取得良好的結(jié)果并返回賽場[8]。相反地，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)韌帶斷端卷入關(guān)節(jié)腔內(nèi)、大骨塊撕脫骨折、合并脛骨平臺骨折、MCL脛骨止點處斷裂及查體出現(xiàn)前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定等情況時，多數(shù)學(xué)者建議直接行MCL修復(fù)或重建術(shù)[9-13]。何耀華等[2]認(rèn)為，急性Ⅰ度和Ⅱ度MCL損傷宜采用非手術(shù)治療，急性Ⅲ度MCL損傷患者，如果僅伴發(fā)ACL或PCL損傷，建議先采用非手術(shù)治療，6周后檢查MCL愈合程度，此時仍顯示Ⅰ度或Ⅱ度MCL損傷仍采用保守治療，只治療伴發(fā)損傷，如果仍有Ⅲ度損傷表現(xiàn)，則宜在治療伴發(fā)傷的同時，行手術(shù)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性。ACL損傷由于其自身解剖特點無法自愈，同時易伴隨其他關(guān)節(jié)內(nèi)損傷及膝關(guān)節(jié)松弛造成再發(fā)損傷，對于ACL損傷行手術(shù)治療已形成共識。然而，PCL損傷的治療一直是一個令人深思且富有爭議的話題。在孤立PCL損傷的治療中，90%患者6年后存在活動時中-重度持續(xù)性疼痛。Ahn 等[14]則認(rèn)為：經(jīng)過良好的制動，中期隨訪（＞2年），Ⅰ-Ⅱ度損傷基本能夠良好地愈合并且獲得良好的影像學(xué)結(jié)果。Shelbourne等[15]報道了44例PCL損傷經(jīng)保守治療且超過10年的隨訪，結(jié)果表明：大多數(shù)患者患肢的肌力及活動度恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)的良好客觀評分與PCL松弛的程度無關(guān)，但是其中11%患者有中度及重度骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。與孤立性PCL損傷不同，對合并其他韌帶損傷的PCL損傷、PCL撕脫骨折、有癥狀的慢性Ⅲ度PCL損傷，Matava等[16]建議手術(shù)治療。本研究結(jié)果顯示：20例患者6周后查體顯示Ⅰ-Ⅱ度損傷，僅4例有Ⅲ度損傷的表現(xiàn)，行MCL重建術(shù)。其中8例合并ACL，14例合并PCL，2例合并ACL、PCL損傷，均行關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評分及關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性良好。

3.2 手術(shù)時機(jī)的選擇

有文獻(xiàn)將＜3周內(nèi)行手術(shù)定義為早期手術(shù)，3周后定義為延期手術(shù)[17]。在手術(shù)時機(jī)的選擇上，文獻(xiàn)報道不一，Harner等[18]報道，在 31 例韌帶損傷中，19例行早期韌帶重建術(shù)，發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)不會引起關(guān)節(jié)僵硬，因此建議膝關(guān)節(jié)脫位應(yīng)早期手術(shù)修復(fù)和重建。有學(xué)者[19]對膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，認(rèn)為早期手術(shù)相對于延期手術(shù)更能取得良好的臨床效果。然而，F(xiàn)anelli等[20]對41例多發(fā)韌帶損傷患者行延期手術(shù)，并隨訪24個月以上，其患者均獲得良好結(jié)果。Shelboume等[21]也認(rèn)為應(yīng)延遲 1～2周再手術(shù)，避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬，也有利于恢復(fù)股四頭肌張力及膝關(guān)節(jié)活動度，使腫脹消退、關(guān)節(jié)囊初步愈合。Mook等[22]通過系統(tǒng)回顧比較早期及延期手術(shù)的臨床效果，其研究發(fā)現(xiàn)：延期手術(shù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于早期手術(shù)，并且早期手術(shù)組中因關(guān)節(jié)僵硬而行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)的患者多于延期手術(shù)組。筆者更傾向于延期手術(shù)，本研究中行手術(shù)治療的患者全部在傷后6周二期完成。

總之，筆者認(rèn)為，采用早期保守治療新鮮的Ⅲ度MCL損傷有較高的成功率，保守治療失敗的患者采用二期手術(shù)重建MCL及合并損傷的交叉韌帶是一種較好的治療方法。但本研究也有一定的缺陷，Ⅲ度MCL損傷如果不嚴(yán)格掌握手術(shù)時機(jī)，MCL的保守治療可能會增加膝關(guān)節(jié)僵硬；然而，忽視內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的存在可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)遲發(fā)性不穩(wěn)，甚至引起其他韌帶重建術(shù)的失敗。

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