喻逢春，姚小琴，莫偉林

（東莞市麻涌醫(yī)院外科，廣東 東莞 523142）

急性闌尾炎是外科最常見急腹癥之一，占普外住院患者的10%～15%，外科手術(shù)是急性闌尾炎的重要治療措施[1]。在基層醫(yī)院，農(nóng)民和外來(lái)務(wù)工人員由于患病后未及時(shí)就醫(yī)，很多人在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾已壞疽、穿孔，而闌尾一旦發(fā)展為壞疽型或穿孔型闌尾炎，治療較為困難，術(shù)后并發(fā)癥增加[2]。切口感染是最常見的并發(fā)癥，其術(shù)后切口感染可達(dá)13.6%～54.4%，占所有并發(fā)癥的43.0%～78.0%，因此有效地降低闌尾炎術(shù)后切口感染是手術(shù)工作的重中之重[3-4]。2004年1月至2012年12月，東莞市麻涌醫(yī)院外科對(duì)收治的248例壞疽或穿孔型闌尾炎患者，在治療時(shí)做到盡早診斷及手術(shù)、合理使用抗生素、術(shù)中避免切口污染及進(jìn)行切口沖洗等措施，有效地降低了切口感染，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在本院住院治療的壞疽或穿孔型闌尾炎患者 248例，男144例，女 104例，年齡 10～76歲，平均41歲，其中＞60歲以上老年患者23例。發(fā)病至就診時(shí)間為12 h～6 d,平均26.3 h。臨床表現(xiàn)：均有不同程度的腹痛，其中典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛168例，右下腹痛80例。并伴有不同程度的發(fā)熱，體溫37.8～40.3℃，平均38.8℃。伴有惡心 171例，嘔吐112例，腹瀉98例。體格檢查：均有右下腹局部壓痛和不同程度的腹膜刺激征象等腹膜炎表現(xiàn)，其中局限性腹膜炎194例，彌漫性腹膜炎54例。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)（12.3～25.5）×109L-1，平均 16.3×109L-1，中性粒細(xì)胞比例均增高。有176例患者術(shù)前B超診斷為闌尾炎，術(shù)后病理示壞疽性闌尾炎159例，穿孔性闌尾炎89例。

1.2 治療方法

1.2.1 抗生素的選用

壞疽或穿孔型闌尾炎致病菌多為大腸桿菌和厭氧菌的混合感染，所有病例均常規(guī)應(yīng)用三代頭孢＋甲硝唑或哌拉西林/他唑巴坦（半合成青霉素類）抗感染治療，術(shù)前 30 min～1 h 足量預(yù)防性使用一次[5]，術(shù)后繼續(xù)使用3～6 d。

1.2.2 手術(shù)方法

248例患者均在硬膜外麻醉下急診行闌尾切除術(shù)。根據(jù)病情輕重選擇麥?zhǔn)锨锌诨蛴蚁赂菇?jīng)腹直肌切口。打開腹腔后將切口腹膜化，按順行或逆行法切除闌尾。對(duì)腹腔膿液不多較局限者，可反復(fù)用濕紗布將膿液擦拭干凈；對(duì)腹腔膿液較多已擴(kuò)散者，清除腹腔膿液后反復(fù)用生理溫鹽水將腹腔沖洗干凈，最后用0.5%甲硝唑100～200 mL沖洗腹腔一次。關(guān)腹前在腹腔內(nèi)留置0.5%甲硝唑100～150 mL，并根據(jù)腹腔膿液情況選擇安放腹腔引流管，在切口外側(cè)腹壁另戳孔引出。采用可吸收線縫合腹膜后，切口內(nèi)依次用生理鹽水、0.5%甲硝唑或絡(luò)合碘溶液沖洗，續(xù)用沖洗液浸泡3～5 min，最后用干紗布拭凈縫合切口，術(shù)畢。

1.3 切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》（2006）標(biāo)準(zhǔn)診斷[5]。

2 結(jié)果

248例患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染4例，切口感染發(fā)生率為1.61%。其中1例為肥胖患者腹腔引流管通過(guò)切口，1例為術(shù)中延長(zhǎng)切口時(shí)受到腹腔污染，2例為發(fā)病時(shí)間超過(guò)4 d，住院時(shí)間為16～26 d，平均18 d。244例患者無(wú)切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，住院時(shí)間為6～12 d，平均7.8 d。248例患者均痊愈出院。

3 討論

切口感染是闌尾切除術(shù)后的常見并發(fā)癥，占腹腔手術(shù)中切口感染的首位，其發(fā)生率為5%～20%[3]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，根據(jù)病理分型闌尾切除術(shù)后切口感染率由高到低依次為闌尾炎并穿孔16.67%、壞疽性闌尾炎12.5%、化膿性闌尾炎5.48%、慢性闌尾炎4.76%，特別是闌尾壞疽穿孔后，腹腔及腹壁已經(jīng)產(chǎn)生細(xì)菌、毒素移位，盡管操作規(guī)范，術(shù)后切口感染仍有發(fā)生。只有盡早確診、盡早手術(shù)才能阻斷闌尾炎的病理進(jìn)程，是杜絕術(shù)后切口感染的關(guān)鍵因素[1]。

急性闌尾炎的致病菌分為需氧菌和厭氧菌，其中需氧菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率為100%，主要為大腸桿菌（占需氧菌的84.88%），厭氧菌的培養(yǎng)陽(yáng)性率為78.21%；大腸桿菌對(duì)第三代頭孢菌素敏感率為92%以上，厭氧菌對(duì)甲硝唑的敏感率為100%[7]，因此第三代頭孢菌素和甲硝唑聯(lián)用可有效地殺滅闌尾炎致病菌。隨著近年來(lái)抗生素的濫用大大地增加了細(xì)菌的耐藥性，哌拉西林/他唑巴坦對(duì)耐藥細(xì)菌也有很好效果，被認(rèn)為與2、3代頭孢菌素類藥物聯(lián)合替硝唑/甲硝唑方案療效相當(dāng)[8]。選擇腹腔、切口局部用藥和全身靜脈用藥相結(jié)合，可使腹腔及切口內(nèi)局限的細(xì)菌灶得到有效地控制，尤其是局部高濃度抗菌藥物能有效地發(fā)揮殺菌、抑菌作用，破壞了細(xì)菌生存環(huán)境，從而減少了切口并發(fā)感染的機(jī)會(huì)[9]。預(yù)防性應(yīng)用抗生素可使切口組織內(nèi)的藥物濃度達(dá)到有效的殺菌濃度，從而杜絕切口內(nèi)污染，防止切口感染。但應(yīng)注意的是，切口污染3 h后，應(yīng)用抗生素不能有效地預(yù)防切口感染。因此，按照抗生素預(yù)防性使用原則，抗生素的預(yù)防性應(yīng)用必須在術(shù)前30 min～1 h靜脈滴注，才能達(dá)到最好預(yù)防效果。術(shù)后使用抗生素不能預(yù)防切口感染,只起治療作用[5，8，10]。

引起闌尾炎切口感染的因素很多，其中切口污染為最主要的感染因素[6]，切口腹膜化能很好地起到避免切口污染的作用。切口腹膜化能有效地在腹腔與切口之間建立一道阻止細(xì)菌入侵的屏障，避免細(xì)菌進(jìn)入切口內(nèi)種植。實(shí)行切口腹膜化時(shí)，要做到切口無(wú)菌，須注意以下幾點(diǎn)：1）打開腹腔時(shí)，應(yīng)避免腹腔內(nèi)膿液污染切口。先提起切口中間部分腹膜，在預(yù)切開處四周放置干紗布，切開腹膜小孔后，用吸引器對(duì)準(zhǔn)小孔并逐漸深入腹腔將術(shù)野膿液吸凈，再打開切口內(nèi)全部腹膜，將腹膜外翻固定在干紗布?jí)|上，麥?zhǔn)锨锌诮o予鉗夾，腹直肌切口行縫合。2）根據(jù)患者病情確定手術(shù)切口方式，切口長(zhǎng)度應(yīng)使術(shù)野能充分顯露，盡量避免術(shù)中延長(zhǎng)切口。如確需擴(kuò)大切口，注意更換清潔器械和手套，并將濕紗布安放于待延長(zhǎng)切口處腹膜下方與腹腔隔離，切開腹膜同樣需要外翻固定。3）手術(shù)過(guò)程中注意做好切口保護(hù)，防止腹腔內(nèi)容物、污染手術(shù)器械及手套接觸切口。4）術(shù)中操作需要牽拉切口顯露術(shù)野時(shí)，切忌粗暴用力牽拉擠壓切口，以免損傷腹膜，破壞腹膜的完整性，從而失去阻止細(xì)菌入侵的屏障。5）留置腹腔引流管時(shí)，應(yīng)避免引流管通過(guò)切口，減少因逆行感染并發(fā)切口感染。6）在關(guān)腹前，應(yīng)更換清潔器械和手套，用可吸收線縫閉腹膜后即行切口沖洗。

使用抗生素行切口沖洗和浸泡可盡可能地使進(jìn)入切口的致病菌進(jìn)行殺滅，進(jìn)一步杜絕細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。沖洗切口時(shí)應(yīng)做到全層徹底沖洗，用干紗布吸凈后續(xù)用沖洗液浸泡3～5 min，盡量降低切口內(nèi)污染的細(xì)菌濃度，不至于發(fā)生切口感染。甲硝唑和絡(luò)合碘常用來(lái)行闌尾手術(shù)切口沖洗，對(duì)預(yù)防闌尾手術(shù)切口感染方面被認(rèn)為有相同效果[11]。絡(luò)合碘是手術(shù)室常備耗材，取材極為方便，不需要另外收費(fèi)而增加患者負(fù)擔(dān)，目前筆者較多選用絡(luò)合碘來(lái)沖洗切口。

壞疽或穿孔型闌尾炎手術(shù)切口屬于Ⅲ類切口，雖然術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)很大，但只要對(duì)壞疽或穿孔型闌尾炎患者做到盡早診斷、早手術(shù)，合理使用抗生素，術(shù)中避免切口污染，并做好切口沖洗，就可以有效地降低切口感染率。

[1] 陳千益,歐敬民.闌尾炎術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9（8）:1227-1229.

[2] 李巖.壞疽或穿孔型闌尾炎手術(shù)患者腹腔引流預(yù)防切口感染的效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013,23（2）:334-336.

[3] 燕重遠(yuǎn).急性闌尾炎手術(shù)后切口感染的預(yù)防和處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012,18（27）:30-31.

[4] 王介營(yíng)，李芹，王洪輝，等.闌尾炎術(shù)后切口感染相關(guān)影響因素及防治措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23（6）:1340-1342.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44（23）:1594-1596.

[6] 高素青,劉金淑.225例闌尾炎術(shù)后切口感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21（19）:3986.

[7] 肖承佐,王金寶,李應(yīng)軍,等.術(shù)前抗菌素對(duì)急性化膿性闌尾炎手術(shù)切口的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,33（12）:1608-1609.

[8] 姜海毅,丁紅光,田曉衛(wèi).急性化膿穿孔性闌尾炎切口感染的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19（8）:882-884.

[9] 吳玉平,沈衛(wèi)良.179例壞疽穿孔闌尾炎術(shù)后無(wú)切口感染的體會(huì)[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,17（4）:545.

[10] 張曉東.術(shù)前抗生素及術(shù)中碘伏沖洗對(duì)闌尾炎切口感染的防治作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20（30）:3813-3814.

[11] 魏鑒冰,何平.絡(luò)合碘與甲硝唑在預(yù)防闌尾手術(shù)切口感染中的作用比較[J].江西醫(yī)藥,2010,45（6）:543-544.