阮曉晶 周芳珍

1 病 例

患者，女，36 歲，因反復(fù)詢問、洗手、檢查等6 月余入院?；颊呒韧w健，無(wú)藥物過(guò)敏史及癲發(fā)作史。入院精神檢查:存在強(qiáng)迫性思維、強(qiáng)迫性懷疑(擔(dān)心聽不清楚別人講話內(nèi)容，故反復(fù)詢問)及強(qiáng)迫性動(dòng)作等，明知沒必要卻無(wú)法控制，感到非常痛苦，自知力存在，迫切求治愿望，未發(fā)現(xiàn)幻覺，情感協(xié)調(diào)，智能正常。入院體檢:未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，頭部CT 及腦電圖、心電圖(心率78 次/分)結(jié)果均正常。診斷為強(qiáng)迫癥?；颊哂?012 年3 月28 日開始服用氯咪帕明，持續(xù)8 周，最高劑量為200mg/d，但僅部分強(qiáng)迫癥狀消失。入院后繼續(xù)服用氯咪帕明，最高量為225mg/d，后加用利培酮，2mg/d，分2 次服用。服藥后第3 天，患者訴說(shuō)心前區(qū)不適，心慌，頭昏，當(dāng)天惡心、嘔吐兩次。考慮藥物所致胃腸道反應(yīng)，予輸液對(duì)癥治療。當(dāng)天下午伴有暈厥1 次，暈厥持續(xù)幾秒鐘，癥狀能自行恢復(fù)。查體:心率58 次/分，腦電圖正常。服藥第4 天，再多次出現(xiàn)心前區(qū)不適、心慌、惡心等，出現(xiàn)暈厥并倒地1 次，倒地發(fā)作時(shí)神志不清、面色蒼白，上肢抖動(dòng)，但四肢無(wú)強(qiáng)直性抽搐現(xiàn)象。當(dāng)時(shí)心臟聽診，心率36 次/分，心電圖檢查提示完全性房室傳導(dǎo)阻滯。即刻肌注阿托品1mg，約2 分鐘后醒復(fù)，醒復(fù)時(shí)心率恢復(fù)致86 次/分。事后患者對(duì)倒地經(jīng)過(guò)不能回憶。診斷為利培酮所致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。予停用利培酮。繼續(xù)服用氯咪帕明200mg/d，聯(lián)合氟伏沙明治療，未見暈厥癥狀發(fā)生，監(jiān)測(cè)心電圖結(jié)果正常，治療3 個(gè)月獲治愈出院。

2 討 論

以吩噻嗪類代表的大劑量典型抗精神病藥物對(duì)心臟有影響，其影響是造成心電圖改變及心率失常，心電圖的改變可有T 波改變、ST 段下移、QT 延長(zhǎng)或PR 間期延長(zhǎng)等。心率失常則是吩噻嗪類的奎尼丁樣效應(yīng)過(guò)強(qiáng)(即抗膽堿能效應(yīng))而抑制心室細(xì)胞和普肯耶纖維的傳導(dǎo)而導(dǎo)致心率失常，嚴(yán)重的心率可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或傳導(dǎo)阻滯等。這種影響是可逆性，與軀體情況、合并心血管疾病、嚴(yán)重肝臟疾病等有關(guān)，與藥物的劑量呈正比關(guān)系。而治療劑量的非典型抗精神病藥物如利培酮、喹硫平、奧氮平等幾乎對(duì)心臟無(wú)影響，與安慰劑相當(dāng)，幾乎不造成QT 間期延長(zhǎng)，幾乎無(wú)M 型膽堿能親和力(無(wú)抗膽堿能作用)，即無(wú)奎尼丁樣效作用，故不導(dǎo)致心率失常等［1，2］。利培酮屬于新型的抗精神病藥，對(duì)D2受體和5-HT2A受體有拮抗作用［3］，既能有效改善精神分裂癥的陽(yáng)性癥狀，又能顯著改善患者的陰性癥狀和情感癥狀，是治療強(qiáng)迫癥的增效劑，對(duì)合并軀體疾病或器質(zhì)性精神病、老年期精神障礙均有較好的耐受性［4］。該患者使用小量的利培酮而出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯情況，臨床實(shí)屬罕見，其發(fā)生機(jī)制可能與患者的個(gè)體異質(zhì)性有關(guān)。

1 沈漁邨.精神病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:352.

2 江開達(dá).精神藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:356.