張玉謙

作為胸腔外科應(yīng)用最廣闊的手術(shù)，電視胸腔鏡手術(shù)(簡稱VATS)改變了傳統(tǒng)手術(shù)破壞胸廓穩(wěn)定性和降低胸骨開裂的危險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快以及住院時間短等技術(shù)特點(diǎn)，但切割縫合器等一次性消耗材料費(fèi)用昂貴，無形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。本研究采用胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸，配合圍術(shù)期護(hù)理措施，提高了治療效果、降低了治療費(fèi)用和手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011 年2 月—2012 年2 月在我科采用胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù)治療的自發(fā)性氣胸患者48 例，均經(jīng)臨床癥狀、體征、胸腔氣體分析和胸部X 線檢查確診，符合陳鴻義等著《現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)》［2］中關(guān)于自發(fā)性氣胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。其中男31 例，女17 例;年齡19 ～68歲，平均(34.2 ±3.7)歲;左側(cè)氣胸24 例，右側(cè)氣胸21 例，雙側(cè)氣胸3 例;X 線胸片顯示肺不同程度的萎縮、無肺紋理、縱隔移位?；颊咴趧×疫\(yùn)動后都表現(xiàn)為不同程度的心慌、胸悶和呼吸困難。

1.2 治療方法 患者取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管全麻37 例，單腔氣管插管全麻11 例。麻醉成功后，于腋中線第5、6 肋間隙作1cm 探查孔，然后將30°胸腔鏡置入胸腔以便通過電視屏幕探視胸腔內(nèi)尋找病變部位。對于胸腔內(nèi)無粘連，病變部位確切者可直接在第3 肋間隙做3 ～4cm 輔助小切口，操作卵圓鉗使病變部位位于操作孔下，在胸腔鏡輔助和電視直視下行常規(guī)縫扎切術(shù)，術(shù)后常規(guī)在鏡孔置胸管閉式引流。

2 結(jié)果

本組48 例自發(fā)性氣胸患者均順利開展手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸患者，手術(shù)成功率100%;術(shù)后輕度肺膨脹不全3 例，肺部輕度感染2 例，均經(jīng)對癥處理后痊愈出院，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例;住院時間2 ～5d，平均(3.1 ±0.4)d。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理 病情觀察:密切觀察患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，尤其加強(qiáng)對伴隨疾病的治療以達(dá)到手術(shù)指標(biāo)。心理護(hù)理:受患者對治療手段陌生和治療療效懷疑等因素的影響，幾乎所有的患者都有不同程度的恐懼心理［3］，護(hù)理人員應(yīng)主動講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后以及注意事項(xiàng)等常識，尤其對胸腔鏡輔助小切口行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷小、愈合快、費(fèi)用低等優(yōu)勢，進(jìn)而消除顧慮，緩解恐懼情緒以期最大限度配合手術(shù)治療。呼吸鍛煉:術(shù)前指導(dǎo)患者做深吸氣和咳嗽排痰練習(xí)，尤其要強(qiáng)化腹式呼吸鍛煉，練習(xí)期間避免劇烈咳嗽加重肺壓縮。術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)做好口腔、肺部抗感染治療等呼吸系統(tǒng)護(hù)理，降低呼吸道分泌物下行增加肺部感染的發(fā)生率;遵醫(yī)囑，配合患者完善術(shù)前各種實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查，手術(shù)當(dāng)日晨禁飲食，常規(guī)備皮、做藥物過敏試驗(yàn)、備血以及做好開胸手術(shù)準(zhǔn)備等。

3.2 術(shù)后護(hù)理 基礎(chǔ)護(hù)理:動態(tài)觀察心率、血壓以及血氧飽和度等生命體征變化;持續(xù)低流量吸氧;常規(guī)使用抗感染藥物;密切觀察水柱波動和液體氣體的排出情況，詳細(xì)記錄引流液色、量以及性質(zhì)的變化。呼吸道護(hù)理:麻醉初醒后，患者取半臥位，鼓勵患者深吸氣收緊小腹部行爆破性咳嗽預(yù)防黏稠痰液阻塞呼吸道，及時清除呼吸道分泌物以促使呼吸道通暢;囑咐家屬適當(dāng)扣背以松脫肺部分泌物，常規(guī)2h 翻身扣背1 次，若痰咳不出者，遵醫(yī)囑配合慶大霉素和0.9%氯化鈉溶液強(qiáng)化霧化吸入，在稀釋痰液的同時預(yù)防肺部感染，老年體弱患者根據(jù)病情需要考慮導(dǎo)管吸痰等輔助措施［4］。并發(fā)癥護(hù)理:對術(shù)后中低度發(fā)熱患者積極尋找病因并對癥采取措施，4d 內(nèi)體溫仍無恢復(fù)正常時應(yīng)考慮胸腔感染的發(fā)生;指導(dǎo)患者開展早期床上運(yùn)動，囑咐家屬適當(dāng)按摩患者雙下肢，協(xié)助伸曲活動以預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。胸腔閉式引流管護(hù)理:護(hù)理人員不能因?yàn)橐鞴芊胖脮r間短或者引流液量少而忽視對引流管的護(hù)理觀察，定期檢查引流管固定和通暢情況，囑咐家屬注意早期活動時對引流管的保護(hù)，防止擠壓、扭曲或損傷引流管［5］;每小時向水封瓶方向擠壓胸管1 次，密切觀察引流液、水柱波動和液體排出等情況。出院指導(dǎo):囑咐患者盡量避免使用爆發(fā)力等劇烈運(yùn)動，戒煙禁酒、定時排便，且排便時不過分用力，每月復(fù)查胸部X 線1 次，并與上次檢查結(jié)果進(jìn)行對比分析。

肺大皰導(dǎo)致自發(fā)性氣胸患者出現(xiàn)呼吸困難、感染嚴(yán)重及出血頻繁，經(jīng)保守治療經(jīng)久不愈或反復(fù)發(fā)作患者應(yīng)配合手術(shù)治療。在不影響胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效的基礎(chǔ)上，采取腋下小切口的治療方法，配合圍手術(shù)期護(hù)理措施，具有切口小、損傷肌肉少、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢，且腋下切口瘢痕小，不影響美觀，值得臨床對手術(shù)方法和護(hù)理措施繼續(xù)探討和推廣。

1 何妙珍. 胸腔鏡輔助下小切口肺大皰切除的手術(shù)配合［J］. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27 (5):892 －894．

2 陳鴻義，王俊. 現(xiàn)代胸腔鏡外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:94 －158．

3 覃志芳，李艷文. VAMT 肺部分切除57 例圍手術(shù)期護(hù)理［J］. 黔南民族醫(yī)專學(xué)報(bào)，2009，22 (2):119 －120．

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5 楊崢，戴天陽. 兩孔法電視胸腔鏡治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸35 例［J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，30 (6):19 －20．