鄭祥理，陳 洪

視神經(jīng)脊髓炎(NMO)的臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但是以難治性呃逆為首發(fā)癥狀的病例臨床少見(jiàn)。目前，呃逆的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，呃逆的發(fā)生與腦干有一定的關(guān)系。在以腦干病變引起的呃逆研究報(bào)道中，腦干病變中的血管病變又是呃逆的主要原因，包括腦梗死、腦出血、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形等。我院曾收治過(guò)1 例以呃逆為首發(fā)癥狀的NMO，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，54 歲，以“呃逆1 個(gè)月，步態(tài)不穩(wěn)10d”為主訴入院。1 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呃逆，較嚴(yán)重，影響睡眠，就診外院，給予“東莨菪堿、甲氧氯普胺、泮托拉唑鈉、莫沙必利片”等治療，呃逆無(wú)好轉(zhuǎn)，之后感到右側(cè)面部麻木、瘙癢感，10d 前出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，自覺(jué)肢體無(wú)力感，伴視遠(yuǎn)物不清、頭暈等，且病情漸加重。入院查體： 體溫36.3℃，脈搏70 次/min，呼吸19 次/min，血壓110/62mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70 次/min，律齊無(wú)雜音，腹平軟，肝脾未觸及，腹部無(wú)壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體： 意識(shí)清楚，言語(yǔ)含糊，雙側(cè)瞳孔等圓等大，約4cm，對(duì)光反射遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)可見(jiàn)垂直相眼震。雙眼視力減退，伸舌居中，軟腭上抬無(wú)力，咽反射正常。頸軟，左側(cè)肢體肌力4 級(jí)，右側(cè)肢體肌力5 級(jí)，雙側(cè)肢體肌張力低，腱反射遲鈍，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，腦膜刺激征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)正常； 生化： 血鈉132mmol/L，肝功能、腎功能、心肌酶示正常； 梅毒血清反應(yīng)素(RPR) 、HIV 示陰性； 凝血全套正常； 顱腦MRI 平掃： 延髓異常信號(hào)病灶，建議增強(qiáng)掃描，雙側(cè)篩竇炎； 顱腦MRI 直接增強(qiáng)示延髓病灶呈輕度不均勻強(qiáng)化，視交叉左側(cè)略增粗并強(qiáng)化，脫髓鞘性病變？ 腫瘤？； 肺部CT、全腹部彩超未見(jiàn)異常；腦脊液生化： Cl 116.0mmol/L，尿糖(GLU) 3.26mmol/L，微量蛋白0.40g/L，乳酸1.5mmol/L； 腦脊液細(xì)胞學(xué)形態(tài)檢查：正常，腦脊液常規(guī)； 潘氏試驗(yàn)陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1 ×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0 ×1012/L，腦脊液清蛋白(ALB) 28.2g/L，腦脊液免疫球蛋白G (IgG) 19.0g/L，腦脊液清蛋白指數(shù)4.54，腦脊液IgG 0.53 g/L，血清ALB 28.2g/L，血清IgG 7.84g/L，腦脊液寡克隆抗體陰性； 視覺(jué)誘發(fā)電位： 雙眼F －VFP 的P100波潛時(shí)延長(zhǎng)，振幅下降，右眼F－EKG 暗適應(yīng)最大反應(yīng)b 波振幅偏低，左眼正常。住院3 周后復(fù)查顱腦MRI： 延髓形態(tài)仍較腫脹，其內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則異常信號(hào)影，T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，DWI 呈明顯高信號(hào)，與前片相比，范圍較淺縮小，T2WI 信號(hào)較前增高，病灶境界欠清楚。診斷： NMO。入院后予以激素沖擊治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善血液循環(huán)等治療，共住院40d。出院時(shí)患者無(wú)呃逆，肢體無(wú)力較前減輕，行走平穩(wěn)，右側(cè)面部偶有麻木，無(wú)視物模糊。隨診半年，患者無(wú)呃逆，無(wú)肢體無(wú)力，行走平穩(wěn)，無(wú)出現(xiàn)面部麻木及視物模糊等。

2 討論

呃逆是由于膈肌和其他呼吸肌突發(fā)不自主強(qiáng)有力的痙攣性收縮，繼而出現(xiàn)延遲、突然的聲門關(guān)閉而終止，伴發(fā)一種特殊的怪聲［1］。呃逆頻繁或持續(xù)48h 以上，稱為難治性或頑固性呃逆，呃逆的發(fā)生與種族、地理位置及社會(huì)環(huán)境無(wú)關(guān)。呃逆原因大致有5 種:周圍性、中樞性、中毒、感染和精神錯(cuò)亂。周圍和中樞性原因均屬局部性。而婦女92%的呃逆為精神性，男子中只占7%，手術(shù)后發(fā)生者機(jī)制復(fù)雜。腦干是呼吸和循環(huán)中樞，對(duì)維持生命體征具有重要的作用，很多內(nèi)臟活動(dòng)的中樞，如嘔吐反射、咳嗽反射以及支配膈肌運(yùn)動(dòng)的迷走神經(jīng)核團(tuán)都位于腦干。

目前，呃逆的發(fā)生機(jī)制尚不很清楚，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，呃逆的發(fā)生與腦干有一定的關(guān)系。呃逆的發(fā)生是由呃逆反射弧1 個(gè)或多個(gè)部位受到刺激引起的。呃逆的中樞與腦干多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)和結(jié)構(gòu)有關(guān)。Arita 等［2］通過(guò)電刺激貓的延髓誘發(fā)呃逆實(shí)驗(yàn)來(lái)探測(cè)啟動(dòng)呃逆的中樞連接部位，提示呃逆的中樞可能位于腦干的延髓部位。李先鋒等［3］通過(guò)臨床試驗(yàn)研究患者出現(xiàn)頑固性呃逆在MRI 上有延髓的受累，可能與影響延髓的嘔吐中樞孤束核位置有關(guān)。Misu 等［4］研究顯示NMO 的一種獨(dú)特表現(xiàn)——線樣延髓征累及到導(dǎo)水管周圍或脊髓背內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的孤束核區(qū)、最后區(qū)，這些部位刺激性病變可引起頑固性呃逆。

國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者通過(guò)多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，頑固性呃逆要考慮到腦干損傷的可能。該患者之前在當(dāng)?shù)囟啻沃委煟捎谖纯紤]到本病的可能，所以多走了些彎路。在以腦干病變引起的呃逆研究報(bào)道中，腦干病變中的血管病變又是呃逆的主要原因，包括腦梗死、腦出血、腦動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形等［5］。NMO又稱Devic 病或Devics 綜合征，是視神經(jīng)和脊髓同時(shí)或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。目前認(rèn)為NMO 是針對(duì)水通道蛋白4 的血清IgG 自身抗體陽(yáng)性的自身免疫性離子通道疾病。NMO 發(fā)病機(jī)制及其與多發(fā)性硬化(MS)的關(guān)系仍然不清楚，MS 患者中約有25%的初始癥狀為突然發(fā)生的球后視神經(jīng)炎，臨床可自然緩解或進(jìn)行性加重。雖然曾長(zhǎng)期認(rèn)為NMO 是MS的臨床亞型，但其是否為獨(dú)立疾病仍有爭(zhēng)議。NMO 臨床可呈單相病程及復(fù)發(fā)病程，兩種臨床型的自然病史如發(fā)作頻率、長(zhǎng)期患病率和病死率仍未確定。NMO 的臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但是以難治性呃逆為首發(fā)癥狀的病例臨床少見(jiàn)。NMO 的臨床表現(xiàn)較MS 嚴(yán)重，該病多因一連串發(fā)作而加劇。復(fù)發(fā)性NMO預(yù)后差，多數(shù)患者呈階梯式進(jìn)展，發(fā)生全盲或截癱等嚴(yán)重殘疾，1/3 的患者死于呼吸衰竭。甲潑尼松龍大劑量沖擊療法可加速癥狀的恢復(fù)，終止或縮短N(yùn)MO 的惡化。該患者正是及時(shí)應(yīng)用了大劑量的激素沖擊治療，使病情得到緩解。

1 胡吉慶，王紅菊. 中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管病頑固性呃逆46 例［J］． 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17 (10):896．

2 Arita H，Oshina T，Kita I，et al． Generation of hiccup by electrical stimulation in medulla of cats ［J］． Neurosci Lett，1994，175:67．

3 李先鋒，陸正齊. 引起頑固性呃逆、嘔吐的視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化的研究［J］. 臨床薈萃，2009，24 (7):609 －610．

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