李玲孺 王 濟(jì) 李英帥 張惠敏 鄭璐玉 楊玲玲 白明華 張 妍 王 琦

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心，北京，100029)

隨著全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及人們生活水平的提高，肥胖已成為國內(nèi)外公共衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的主要健康問題之一，近年來我國肥胖發(fā)病率不斷攀升，已引起社會各界的關(guān)注。然而，肥胖成為關(guān)注的熱點并不是因為肥胖本身，而是因為它是2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)等疾病的重要危險因素。肥胖尤其是腹型肥胖是不僅僅是MS的組成之一，而且是MS中其他疾病的危險因子。肥胖作為早期發(fā)現(xiàn)代謝疾病高危人群及在未病狀態(tài)下進(jìn)行干預(yù)治療的重要切入點，自然成為健康關(guān)注的熱點。

1 肥胖研究的困惑及肥胖亞型概念

最早人們描述肥胖是采用體重這一指標(biāo)，但很快人們便認(rèn)識到體重并不能很好的衡量肥胖的危險性，體重與身高的比值即身體的比例是否失調(diào)才是衡量肥胖比較貼切的方法，“體重”就被“體重指數(shù)(body mass index，BMI，體重(kg)/身高2(m2))”所替代。體重指數(shù)至今仍然是衡量肥胖較常用的經(jīng)典方法。1998年WHO制訂的以BMI 25和30做為超重和肥胖的分界點，2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖工作組提出亞太地區(qū)以23和25作為超重和肥胖切點［1］。2006年衛(wèi)生部中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南推薦中國人適合的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以24和28作為節(jié)點［2］。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)肥胖人是否發(fā)生代謝紊亂，與脂肪含量關(guān)系更為密切，由于BMI并未對肌肉相關(guān)體重和脂肪相關(guān)體重加以區(qū)別，所以不能說明體內(nèi)脂肪含量的差異，因此可用生物電阻抗法測量體質(zhì)總量，及體脂占體重的百分比，并認(rèn)為男性大于25%，女性大于30%即為肥胖［3］。緊接著又有學(xué)者提出，脂肪分布比脂肪含量本身更具有代謝紊亂的代表性，2004年Freedland［4］提出內(nèi)臟脂肪閾值(critical visceral adipose tissue threshold，CVATT)的概念，認(rèn)為體脂肪分布比體脂率更能代表代謝紊亂的狀態(tài)，如某個體的內(nèi)臟脂肪(visceral adipose tissue，VAT)超過這一閾值，就會發(fā)生胰島素抵抗等相關(guān)疾病。中心性肥胖逐漸代替BMI作為導(dǎo)致高血壓、高膽固醇血癥、高三酯甘油血癥等多代謝異常的主要危險因素［5］

如上所示，肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)在研究的過程中不斷被修改，從體重到體脂率再到體重指數(shù)再到內(nèi)臟脂肪率的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展中可以看出人們在肥胖問題的研究中存在的困惑，即肥胖只是表面現(xiàn)象，其危險性的實質(zhì)是什么?無論是體重、體重指數(shù)、腰圍還是體脂率，雖然在逐步接近代謝紊亂的實質(zhì)，但是總歸停留在形態(tài)學(xué)的層面上，不能對潛在的危險進(jìn)行描述。

同時也有學(xué)者提出，肥胖并不是MS成立的必要因素也不是充分條件。研究顯示，腰圍越大者，胰島素敏感性越低，MS的罹患率就越高，體重干預(yù)可減輕或者延緩胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)，肥胖不是IR的后果而是一個減輕胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用的生理變量，是IR的促進(jìn)者，而非胰島素作用受損的結(jié)果，因此并非所有IR者均為肥胖，同樣也并非所有肥胖者均是IR，二者并無因果關(guān)系［6］。即有一部分人群雖然不肥胖，但是仍然符合代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)且為心腦血管疾病的高危人群。也有一部分人群雖然肥胖，但是并沒有代謝紊亂的現(xiàn)象。設(shè)定肥胖的標(biāo)準(zhǔn)并不是目的，找出容易發(fā)生代謝紊亂的高危人群才是目的。

學(xué)者對上述兩種現(xiàn)象給出了定義，提出了“肥胖亞型”這一概念。前者為代謝正常肥胖(Metabolically Healthy but Obese，MHO)，即表現(xiàn)為體內(nèi)有過量脂肪堆積，但仍表現(xiàn)為代謝正常的特征，如高的胰島素敏感性，正常的血脂及炎性因子水平，不伴有高血壓等，稱為代謝正常肥胖(MHO)［7］，后者為正常體重代謝性肥胖(Metabolically Obese Narmal Weight，MONW)［8］，即體重衡量不能診斷為肥胖，但是患者與肥胖者一樣存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，有易患2型糖尿病、高TG血癥和冠心病的傾向。由于上述兩種肥胖亞型的體型特點，容易被誤診和漏診［9］，針對肥胖亞型現(xiàn)象的研究從某種意義上講比進(jìn)行肥胖研究更具有意義，更有助于人們認(rèn)識肥胖現(xiàn)象下暗含的代謝紊亂的實質(zhì)。

2 痰濕體質(zhì)與肥胖的區(qū)別與聯(lián)系

2.1 痰濕體質(zhì)與肥胖密切相關(guān) 痰濕體質(zhì)為中醫(yī)體質(zhì)類型中的一種，與肥胖密切相關(guān)。痰濕體質(zhì)的基本概念是由于津液運化失司，脾不散精，精微物質(zhì)運行輸布障礙與轉(zhuǎn)化失調(diào)，痰濕凝聚、互蘊，遷延日久而逐漸形成的以黏滯重濁為主的偏頗體質(zhì)狀態(tài)［10］。痰濕體質(zhì)四個維度中的表述中明確表示其形態(tài)特征為肥胖，現(xiàn)代學(xué)者亦通過大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)與肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、中風(fēng)等密切相關(guān)［11－15］，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化中醫(yī)體質(zhì)量表調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響痰濕體質(zhì)形成的因素按照影響程度大小排列的結(jié)果是:生活習(xí)慣、體型、運動習(xí)慣、舒張壓、嗜煙、早睡晚起、飲食喜油膩、出生后喂養(yǎng)方式、睡眠不規(guī)律［16］，而這些因素同樣是肥胖及代謝綜合征發(fā)生的高危因素。

2.2 痰濕體質(zhì)不等于肥胖 然而，痰濕體質(zhì)并不等于肥胖。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)綜合了古今文獻(xiàn)中關(guān)于肥胖和痰濕的認(rèn)識形成了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)痰濕體質(zhì)概念形成和特征表述的依據(jù)［17］，按照形成機(jī)制、形體特征、生理特征、發(fā)病傾向等幾個維度綜合對痰濕體質(zhì)進(jìn)行了綜合描述如下:1)形成機(jī)制方面，由于陰、陽、氣、血、津液的盛衰狀態(tài)失衡，津液不歸正化成為痰濕;2)形體特征方面，呈現(xiàn)痰濕內(nèi)蘊、體內(nèi)脂膏偏多的個體特征，表現(xiàn)為體形肥胖、腹部肥滿松軟;3)生理特征方面，痰濕體質(zhì)者常表現(xiàn)為面部皮膚油脂較多、胸悶、痰多、喜食肥甘、舌苔白膩、脈滑等;4)發(fā)病傾向方面，由于痰濕內(nèi)蘊，阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致易患眩暈、中風(fēng)、胸痹、消渴等病證［18］，這與以往單從形體特征劃分不同。

此外，從流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)中可以看出［19］，超重和肥胖者痰濕質(zhì)的比例較高，分別為10.11%和18.72%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于體重正常者的5.01%，但是體重正常痰濕質(zhì)者仍占有5.01%的比例，痰濕體質(zhì)人群中除去占大部分比例的肥胖人群外，亦有非肥胖這個特殊人群。

3 痰濕體質(zhì)可能是肥胖亞型存在的內(nèi)在機(jī)制

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)是在先天遺傳和后天環(huán)境等共同作用下形成的相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是疾病發(fā)生的背景及前景因素。基因分析結(jié)果顯示，痰濕體質(zhì)與平和體質(zhì)相比，存在拷貝數(shù)變異和差異表達(dá)基因單核苷酸多態(tài)性特征，其相關(guān)基因表達(dá)產(chǎn)物主要具有酶活性、固醇運載體活性，參與糖代謝途徑、脂肪酸生物合成途徑、膽固醇代謝過程、細(xì)胞葡萄糖調(diào)節(jié)平衡等生物學(xué)過程［20－21］，提示痰濕體質(zhì)可能是代謝性疾病發(fā)生的背景及前景因素。同時實驗結(jié)果顯示肥胖人群痰濕與否，其代謝狀態(tài)存在本質(zhì)的區(qū)別［22］，是否為痰濕體質(zhì)是肥胖者代謝狀態(tài)的內(nèi)在因素。痰濕體質(zhì)并不是簡單的形態(tài)學(xué)概念，而是暗含了生理機(jī)制和發(fā)病傾向等內(nèi)在本質(zhì)，痰濕內(nèi)蘊除可能表現(xiàn)為肥胖外，腹部松軟、舌苔厚膩、面部出油、身體沉重等均可能出現(xiàn)，痰濕體質(zhì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［23］在進(jìn)行代謝紊亂高危人群的識別中更為準(zhǔn)確。結(jié)合肥胖亞型的概念，提出，痰濕體質(zhì)可能是肥胖亞型現(xiàn)象存在的內(nèi)在因素。痰濕體質(zhì)有完善的判定標(biāo)準(zhǔn)和干預(yù)調(diào)理措施［24］，或許可作為肥胖亞型研究的一個切入點，為早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)代謝疾病高危人群提供方法和手段。

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