李玲孺 王 濟 李英帥 張惠敏 鄭璐玉 楊玲玲 白明華 張 妍 王 琦

(北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心，北京，100029)

隨著全球經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人們生活水平的提高，肥胖已成為國內外公共衛(wèi)生領域內的主要健康問題之一，近年來我國肥胖發(fā)病率不斷攀升，已引起社會各界的關注。然而，肥胖成為關注的熱點并不是因為肥胖本身，而是因為它是2型糖尿病、高血壓、代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MS)等疾病的重要危險因素。肥胖尤其是腹型肥胖是不僅僅是MS的組成之一，而且是MS中其他疾病的危險因子。肥胖作為早期發(fā)現(xiàn)代謝疾病高危人群及在未病狀態(tài)下進行干預治療的重要切入點，自然成為健康關注的熱點。

1 肥胖研究的困惑及肥胖亞型概念

最早人們描述肥胖是采用體重這一指標，但很快人們便認識到體重并不能很好的衡量肥胖的危險性，體重與身高的比值即身體的比例是否失調才是衡量肥胖比較貼切的方法，“體重”就被“體重指數(shù)(body mass index，BMI，體重(kg)/身高2(m2))”所替代。體重指數(shù)至今仍然是衡量肥胖較常用的經(jīng)典方法。1998年WHO制訂的以BMI 25和30做為超重和肥胖的分界點，2000年WHO西太平洋地區(qū)肥胖工作組提出亞太地區(qū)以23和25作為超重和肥胖切點［1］。2006年衛(wèi)生部中國成人超重和肥胖癥預防控制指南推薦中國人適合的標準應以24和28作為節(jié)點［2］。進一步研究發(fā)現(xiàn)肥胖人是否發(fā)生代謝紊亂，與脂肪含量關系更為密切，由于BMI并未對肌肉相關體重和脂肪相關體重加以區(qū)別，所以不能說明體內脂肪含量的差異，因此可用生物電阻抗法測量體質總量，及體脂占體重的百分比，并認為男性大于25%，女性大于30%即為肥胖［3］。緊接著又有學者提出，脂肪分布比脂肪含量本身更具有代謝紊亂的代表性，2004年Freedland［4］提出內臟脂肪閾值(critical visceral adipose tissue threshold，CVATT)的概念，認為體脂肪分布比體脂率更能代表代謝紊亂的狀態(tài)，如某個體的內臟脂肪(visceral adipose tissue，VAT)超過這一閾值，就會發(fā)生胰島素抵抗等相關疾病。中心性肥胖逐漸代替BMI作為導致高血壓、高膽固醇血癥、高三酯甘油血癥等多代謝異常的主要危險因素［5］

如上所示，肥胖的診斷標準在研究的過程中不斷被修改，從體重到體脂率再到體重指數(shù)再到內臟脂肪率的診斷標準進展中可以看出人們在肥胖問題的研究中存在的困惑，即肥胖只是表面現(xiàn)象，其危險性的實質是什么?無論是體重、體重指數(shù)、腰圍還是體脂率，雖然在逐步接近代謝紊亂的實質，但是總歸停留在形態(tài)學的層面上，不能對潛在的危險進行描述。

同時也有學者提出，肥胖并不是MS成立的必要因素也不是充分條件。研究顯示，腰圍越大者，胰島素敏感性越低，MS的罹患率就越高，體重干預可減輕或者延緩胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)，肥胖不是IR的后果而是一個減輕胰島素介導的葡萄糖利用的生理變量，是IR的促進者，而非胰島素作用受損的結果，因此并非所有IR者均為肥胖，同樣也并非所有肥胖者均是IR，二者并無因果關系［6］。即有一部分人群雖然不肥胖，但是仍然符合代謝綜合征的標準且為心腦血管疾病的高危人群。也有一部分人群雖然肥胖，但是并沒有代謝紊亂的現(xiàn)象。設定肥胖的標準并不是目的，找出容易發(fā)生代謝紊亂的高危人群才是目的。

學者對上述兩種現(xiàn)象給出了定義，提出了“肥胖亞型”這一概念。前者為代謝正常肥胖(Metabolically Healthy but Obese，MHO)，即表現(xiàn)為體內有過量脂肪堆積，但仍表現(xiàn)為代謝正常的特征，如高的胰島素敏感性，正常的血脂及炎性因子水平，不伴有高血壓等，稱為代謝正常肥胖(MHO)［7］，后者為正常體重代謝性肥胖(Metabolically Obese Narmal Weight，MONW)［8］，即體重衡量不能診斷為肥胖，但是患者與肥胖者一樣存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，有易患2型糖尿病、高TG血癥和冠心病的傾向。由于上述兩種肥胖亞型的體型特點，容易被誤診和漏診［9］，針對肥胖亞型現(xiàn)象的研究從某種意義上講比進行肥胖研究更具有意義，更有助于人們認識肥胖現(xiàn)象下暗含的代謝紊亂的實質。

2 痰濕體質與肥胖的區(qū)別與聯(lián)系

2.1 痰濕體質與肥胖密切相關 痰濕體質為中醫(yī)體質類型中的一種，與肥胖密切相關。痰濕體質的基本概念是由于津液運化失司，脾不散精，精微物質運行輸布障礙與轉化失調，痰濕凝聚、互蘊，遷延日久而逐漸形成的以黏滯重濁為主的偏頗體質狀態(tài)［10］。痰濕體質四個維度中的表述中明確表示其形態(tài)特征為肥胖，現(xiàn)代學者亦通過大樣本的臨床流行病學調查發(fā)現(xiàn)痰濕體質與肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、中風等密切相關［11－15］，應用標準化中醫(yī)體質量表調查發(fā)現(xiàn)，影響痰濕體質形成的因素按照影響程度大小排列的結果是:生活習慣、體型、運動習慣、舒張壓、嗜煙、早睡晚起、飲食喜油膩、出生后喂養(yǎng)方式、睡眠不規(guī)律［16］，而這些因素同樣是肥胖及代謝綜合征發(fā)生的高危因素。

2.2 痰濕體質不等于肥胖 然而，痰濕體質并不等于肥胖。中醫(yī)體質學綜合了古今文獻中關于肥胖和痰濕的認識形成了中醫(yī)體質學痰濕體質概念形成和特征表述的依據(jù)［17］，按照形成機制、形體特征、生理特征、發(fā)病傾向等幾個維度綜合對痰濕體質進行了綜合描述如下:1)形成機制方面，由于陰、陽、氣、血、津液的盛衰狀態(tài)失衡，津液不歸正化成為痰濕;2)形體特征方面，呈現(xiàn)痰濕內蘊、體內脂膏偏多的個體特征，表現(xiàn)為體形肥胖、腹部肥滿松軟;3)生理特征方面，痰濕體質者常表現(xiàn)為面部皮膚油脂較多、胸悶、痰多、喜食肥甘、舌苔白膩、脈滑等;4)發(fā)病傾向方面，由于痰濕內蘊，阻礙氣機，導致易患眩暈、中風、胸痹、消渴等病證［18］，這與以往單從形體特征劃分不同。

此外，從流行病學調查的數(shù)據(jù)中可以看出［19］，超重和肥胖者痰濕質的比例較高，分別為10.11%和18.72%，遠遠高于體重正常者的5.01%，但是體重正常痰濕質者仍占有5.01%的比例，痰濕體質人群中除去占大部分比例的肥胖人群外，亦有非肥胖這個特殊人群。

3 痰濕體質可能是肥胖亞型存在的內在機制

中醫(yī)體質學認為，體質是在先天遺傳和后天環(huán)境等共同作用下形成的相對穩(wěn)定的固有特質，是疾病發(fā)生的背景及前景因素?；蚍治鼋Y果顯示，痰濕體質與平和體質相比，存在拷貝數(shù)變異和差異表達基因單核苷酸多態(tài)性特征，其相關基因表達產(chǎn)物主要具有酶活性、固醇運載體活性，參與糖代謝途徑、脂肪酸生物合成途徑、膽固醇代謝過程、細胞葡萄糖調節(jié)平衡等生物學過程［20－21］，提示痰濕體質可能是代謝性疾病發(fā)生的背景及前景因素。同時實驗結果顯示肥胖人群痰濕與否，其代謝狀態(tài)存在本質的區(qū)別［22］，是否為痰濕體質是肥胖者代謝狀態(tài)的內在因素。痰濕體質并不是簡單的形態(tài)學概念，而是暗含了生理機制和發(fā)病傾向等內在本質，痰濕內蘊除可能表現(xiàn)為肥胖外，腹部松軟、舌苔厚膩、面部出油、身體沉重等均可能出現(xiàn)，痰濕體質的診斷標準［23］在進行代謝紊亂高危人群的識別中更為準確。結合肥胖亞型的概念，提出，痰濕體質可能是肥胖亞型現(xiàn)象存在的內在因素。痰濕體質有完善的判定標準和干預調理措施［24］，或許可作為肥胖亞型研究的一個切入點，為早期發(fā)現(xiàn)和干預代謝疾病高危人群提供方法和手段。

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