溫井奎 指導(dǎo):徐麗梅

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100142)

中醫(yī)認(rèn)為，汗是陽氣蒸化津液出于體表而成。《素問·陰陽別論篇》載“陽加于陰謂之汗”。正常出汗是機(jī)體功能活動的表現(xiàn)，是營衛(wèi)協(xié)調(diào)、陰平陽秘，五臟安和之象。汗證為人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，腠理不固而致汗液外泄失常的一類臨床常見疾病。徐麗梅教授從事中醫(yī)臨床工作30余載，有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。筆者在隨師診病的過程中，對徐老師的辨證治療汗證印象頗深，現(xiàn)介紹2例汗證臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1 營衛(wèi)不和

某，女，82歲，朝鮮族，吉林省延吉市居民，因高血壓、動脈硬化、多發(fā)性腔隙性腦梗死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、便秘等疾病于2012年1月29日入我院治療。入院后經(jīng)降血壓、改善血液循環(huán)、止痛、通便等治療20余天后，病情好轉(zhuǎn)，血壓穩(wěn)定，但遺留自汗不適癥狀未解而求治中醫(yī)。初診患者訴:陣發(fā)性大汗淋漓，濕徹衣被，晨起尤為嚴(yán)重，上半身出汗明顯，一日更換幾次內(nèi)衣，而下半身怕冷，尤以雙腳明顯，惡風(fēng)、周身酸痛，雖為夏日仍需穿毛襪及小電熱毯?；颊呱衿o力，聲音低微，面色白光白，夜寐不安，形體消瘦，納差、干嘔，喜臥，大便干，舌紅少津、苔薄白，脈細(xì)緩。徐老師診察患者后認(rèn)為:患者為老年女性，長期臥床，久臥氣虛，耗氣傷陰，氣虛則氣不斂汗，汗液外泄傷陰，則大便秘結(jié)，舌紅少津、脈細(xì)緩等，辨證為氣血虧虛、陰液不足，治則為益氣滋陰、補(bǔ)養(yǎng)氣血。處方:黃芪20g，五味子15g，麥冬10g，黃精 15g，山萸肉 10g，牡丹皮 10g，澤瀉 10g，當(dāng)歸20g，補(bǔ)骨脂 10g，火麻仁 20g，枳殼 6g，瓜蔞 20g，生大黃6g(大便通即停用)。每日1劑，顆粒劑水沖服。5劑后再診，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，大便通暢，但自汗、惡風(fēng)怕冷、四肢發(fā)涼、周身酸痛等癥狀未見明顯改善。徐老師認(rèn)為患者除氣陰虧虛外，由于高齡及長年臥床，造成陰陽氣血俱虛，陽氣虧虛，營衛(wèi)不和，治以溫陽補(bǔ)氣、調(diào)和營衛(wèi)，改用桂枝湯加減。處方:桂枝6g，白芍20g，甘草3g，大棗 10g，干姜 6g，五味子 18g，瓜蔞 20g，黃芪30g，天麻 12g，鉤藤 10g，山萸肉 10g，補(bǔ)骨脂 10g，黑附子3g。每日1劑，顆粒劑水沖服。5劑后，患者自汗明顯改善，惡風(fēng)怕冷、四肢酸痛、納差、惡心等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方7劑鞏固療效，自汗緩解，患者滿意出院。

按:營衛(wèi)乃人體中一對互根互用的陰陽統(tǒng)一體，衛(wèi)主氣屬陽，行脈外，職司溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合，固密而為營之護(hù)。營主血屬陰，行脈中，輸運(yùn)精氣，內(nèi)溉五臟六腑，外濡四肢百骸，為衛(wèi)之守。營衛(wèi)和，則陰陽調(diào)，腠理開闔有度，營衛(wèi)不和，則陰陽失調(diào)，衛(wèi)無營守則開闔失司［1－3］。本例患者年邁久病長期臥床，陰陽氣血俱虛，陽氣虧虛，營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，營無衛(wèi)護(hù)則陰液自流，衛(wèi)陽不足，溫煦失司則惡風(fēng)怕冷、四肢發(fā)涼，陽虛筋脈失養(yǎng)、經(jīng)脈不通則周身酸痛，陰血不足、陰陽失交，則夜寐不安，氣虛則神疲、聲微、喜臥，陰液不循常道則便干，舌紅少津，脈細(xì)緩。治以溫陽補(bǔ)氣、調(diào)和營衛(wèi)、內(nèi)和陰陽、調(diào)補(bǔ)氣血，方選調(diào)和營衛(wèi)之桂枝湯加減。桂枝湯為仲景《傷寒論》“群方之冠”之美譽(yù)，解肌發(fā)汗第一方，其既可用于風(fēng)寒表虛證，又可用于體虛營衛(wèi)不和證。桂枝辛溫助陽化氣、溫通血脈，白芍酸甘斂陰和營、化陰養(yǎng)血，二者合用調(diào)和，營衛(wèi)、平衡陰陽、調(diào)補(bǔ)氣血以使腠理固密［4］。生姜助桂枝溫陽、通經(jīng)、解肌兼以止嘔，加用黑附子助桂枝溫補(bǔ)陽氣，生黃芪、山萸肉益氣養(yǎng)陰，助白芍?jǐn)筷帯⒑蜖I、止汗，大棗、甘草益氣和中，助調(diào)和營衛(wèi)之功，五味子收斂固澀，天麻、鉤藤鎮(zhèn)肝降壓，瓜蔞潤腸通便。諸藥合用施治于根本，所以收到滿意效果。

2 濕熱內(nèi)盛

某，女，72歲，有高血壓、2型糖尿病、動脈硬化、慢性胃炎等病史多年，目前血壓、血糖控制尚可。因近2年無明顯誘因自汗嚴(yán)重，頭面部汗出明顯，伴心煩、面色萎黃、頭暈眼花、倦怠乏力、食少納差、口渴不欲飲、夢多寐少，舌紅、苔黃膩，脈沉滑。首診時徐老師考慮患者為老年人，有長期慢性疾病史，辨證為氣虛為主，兼有陰虛。氣虛則氣不攝津，汗自溢出，面色萎黃，頭暈眼花，倦怠乏力，食少納差，脈沉細(xì)等為氣虛之證;陰虛則內(nèi)熱，癥見心煩，夢多寐少，口渴，舌紅等。以益氣養(yǎng)陰為治療原則，方用參芪地黃湯加減:黃芪20g，太子參15g，山藥 10g，枸杞子 10g，生地黃 5g，山萸肉10g，五味子 10g，蓮子肉 10g，川芎 6g，焦山楂 10g，陳皮6g，知母10g。顆粒劑，每日1劑，水沖服。7劑后，患者面色萎黃，頭暈眼花，倦怠乏力，食少納差等不適癥狀有所好轉(zhuǎn)，但自汗未能明顯減輕，仍然心煩失眠，口苦，舌苔黃厚膩，脈沉滑，仔細(xì)詢問患者自汗以頭面部明顯，且汗出黏膩如油。徐老師再次辨證認(rèn)為:患者高血壓、2型糖尿病、動脈硬化、慢性胃炎等病史多年，目前在氣虛陰虛的同時，濕熱內(nèi)盛突出，蒸液外出，故汗出黏膩，口苦，舌苔黃厚膩，脈沉滑均為濕熱之證。治療上以清利濕熱為主，輔以健脾益氣。選龍膽瀉肝湯合四君子湯加減，處方:龍膽草6g，炒梔子10g，車前子10g，澤瀉 10g，茵陳 15g、黃芩 10g，茯苓 10g，黨參6g，白術(shù) 6g，陳皮 6g，佩蘭 10g，黃連 3g，黃柏 6g，藿香10g，川芎12g。顆粒劑，每日1劑，水沖服。7劑后患者出汗癥狀明顯緩解，口苦、心煩失眠，倦怠乏力等不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)守方7劑鞏固療效，患者滿意。

按:汗證為臨床之常見病癥，多以氣虛、血虛、陰虛、陽虛等虛證最為常見，也可因痰濕、熱所致，但較之虛證少見。本例為虛實(shí)夾雜之證，單以健脾益氣或利濕清熱均不能直中病之要害，當(dāng)治以清利濕熱、健脾益氣，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治［5－6］?；颊吒哐獕骸?型糖尿病、動脈硬化、慢性胃炎病史多年，久病耗氣傷陰，脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，日久濕熱內(nèi)生，濕熱交蒸，迫津外泄，故汗出黏膩如油，心煩失眠，口苦，苔黃厚膩，脈滑。治療給予利濕清熱為主，輔以健脾益氣。藥用龍膽草、炒梔子、黃芩、黃連、黃柏苦寒清熱燥濕，車前子、茵陳、澤瀉清利濕熱，使?jié)裼腥ヌ?。茯苓、黨參、白術(shù)健脾益氣、滲濕固表止汗，兼防苦寒傷中。陳皮、藿香、佩蘭理氣健脾、化濕和中，川芎活血行氣、止痛，氣血運(yùn)行暢通，則濕去無阻。諸藥合用，濕熱雙清，瀉中有補(bǔ)，則濕熱自除，療效顯著。

［1］俞沖.桂枝湯臨床治療汗證［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(5):233－234.

［2］陸彩芬.論汗證之辨治［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33(4):278－280.

［3］潘萬雄.桂枝湯治驗(yàn)4 則［J］.江蘇中醫(yī)藥，2011，43(6):52 －53.

［4］周小平.桂枝湯證營衛(wèi)不和病機(jī)再認(rèn)識［J］.光明中醫(yī)，2006，21(6):5－6.

［5］張陽陽，徐麗梅.一貫煎治療皮膚病驗(yàn)案舉隅［J］.世界中醫(yī)藥，2012，7(1):48 －49.

［6］張世友.論汗辨治六法［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(10):1715－1715.