王寶華

患者，男，70歲。因T4～5椎間盤突出（左旁中央型）并椎管狹窄行椎板切開(kāi)加椎間盤切除術(shù)。術(shù)后第2天引流管內(nèi)無(wú)引流物而拔管，術(shù)后第4天，患者在床上翻身活動(dòng)時(shí)腰部疼痛，并左下肢麻木感，且逐漸加重，至術(shù)后第8天左下肢放射疼痛劇烈，不能忍受。查體：T 36.8℃，切口愈合良好，敷料清潔無(wú)滲液，局部無(wú)紅腫，T4～5左側(cè)旁壓痛，向左下肢放射，左下肢直腿抬高試驗(yàn)45°，左小腿外側(cè)感覺(jué)減退，左側(cè)膝、跟腱反射未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 5.7×109/L，N 0.70，L 0.30，PLT 215×109/L，BS 6.7 mmol/L，CRP（濁度法）10000 μg/L，血沉8 mm/h，出、凝血4項(xiàng)無(wú)異常。腰椎CT平掃及增強(qiáng)掃描示：T4～5椎板部分缺如，T4～5椎間盤膨出，內(nèi)有真空現(xiàn)象，硬膜囊左外側(cè)偏后方見(jiàn)一約2.3 cm×2.0 cm類圓形影，以椎間盤平面為中心向上下伸延，長(zhǎng)約3.5 cm，密度均勻，其密度低于椎間盤但高于硬膜囊，CT值為38 HU，與硬膜囊分界不清，硬膜囊及左側(cè)神經(jīng)根受壓，邊緣有輕度強(qiáng)化效應(yīng)。手術(shù)所見(jiàn)：剝離豎棘肌后，見(jiàn)硬膜囊左側(cè)有一暗紅色腫物，約 3.5 cm×2.3 cm×2.0 cm大小，部分突入椎管內(nèi)，與硬脊膜囊粘連，硬脊膜囊受壓變形、移位，T4左側(cè)神經(jīng)根受壓，腫脹增粗。摘除腫物后剖開(kāi)見(jiàn)內(nèi)容物為暗紅色固體狀物，略有彈性。病理報(bào)告：陳舊性凝血塊，邊緣部分機(jī)化及炎性肉芽組織。

腰椎疾病行手術(shù)治療的患者，約25%術(shù)后癥狀持續(xù)存在或癥狀復(fù)發(fā)，即所謂“腰部手術(shù)失敗綜合征”常見(jiàn)癥狀是神經(jīng)受壓引起的疼痛和某些功能障礙，其原因復(fù)雜多樣，病因包括：①手術(shù)時(shí)椎間盤游離碎片清除不完全；②椎管狹窄減壓不充分；③術(shù)后并發(fā)癥，如硬膜外瘢痕、椎間隙感染、蛛網(wǎng)膜炎、椎間盤突出復(fù)發(fā)、硬膜外血腫、切口軟組織腫脹所引起馬尾神經(jīng)綜合征、馬尾神經(jīng)損傷、假性脊膜膨出，腰椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)等；④誤診。

椎管內(nèi)硬膜外血腫（凝血塊）臨床上較少見(jiàn)，王少林等報(bào)告了12年間行頸后路椎管擴(kuò)大手術(shù)1710例，椎管內(nèi)硬膜外血腫（凝血塊）發(fā)生率為0.64%。腰椎間盤突出術(shù)后硬膜外血腫（凝血塊）的發(fā)生機(jī)制是：術(shù)中止血不徹底；或術(shù)中止血雖然完善，術(shù)后出現(xiàn)再出血；腎上腺素鹽水止血，血管痙攣解除后再次出血；引流不通暢或血凝塊堵塞引流。血腫可為動(dòng)脈出血、靜脈出血。出血可來(lái)自肌肉、椎板創(chuàng)面、硬膜外靜脈叢。本例椎管內(nèi)硬膜外凝血塊形成的病因可能是引流不通暢或血凝塊堵塞引流所致。影像學(xué)檢查是腰椎間盤突出術(shù)后血腫診斷的唯一方法，腰椎X線平片檢查價(jià)值不大，CT檢查對(duì)鑒別腰椎間盤突出癥術(shù)后早期椎管內(nèi)軟組織影的性質(zhì)具有應(yīng)用價(jià)值及臨床意義，MRI是最有價(jià)值的檢查方法，它不但可以作出定性診斷，還可以明確血凝塊的發(fā)生部位、大小及與硬膜囊、神經(jīng)根的關(guān)系。