徐麗婷，杜 慧，孫愛軍，鞏慧敏

銀杏達(dá)莫注射液是一種中藥復(fù)方制劑，其主要成分為從銀杏葉中提取的銀杏總黃酮、銀杏苦內(nèi)酯、白果內(nèi)酯，另外添加了化學(xué)藥雙嘧達(dá)莫和其他一些制劑輔料。銀杏總黃酮具有擴(kuò)張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血產(chǎn)生的癥狀和記憶功能的作用;雙嘧達(dá)莫具有抑制血小板聚集的作用，高濃度時甚至可抑制血小板的釋放［1］。臨床常用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，如冠心?。?］、腦梗死［3］等。銀杏達(dá)莫注射液在臨床上應(yīng)用廣泛，常見的不良反應(yīng)有過敏等，但罕見過敏性休克，更未見過敏性休克伴白細(xì)胞急劇升高的報(bào)道。現(xiàn)報(bào)道1例我院使用銀杏達(dá)莫注射液后發(fā)生過敏性休克伴白細(xì)胞急劇升高的病例，以期提高臨床對此類不良反應(yīng)的重視。

1 病例資料

患者，男，46歲，本次入院前無原發(fā)疾病?；颊呷朐呵? d主訴“眩暈、視物模糊”就診于我院眼科門診，診斷“椎-基底動脈供血不足”，給予擴(kuò)血管中藥復(fù)方制劑“銀杏達(dá)莫注射液”(具體劑量不詳，無合并用藥)靜滴。第1天輸液過程中無不適，次日輸液中自覺全身發(fā)抖，輕微惡心，在回家途中出現(xiàn)大小便失禁，全身出冷汗，隨即暈厥，家人于21∶00急送至我院急診科，急診測血壓60/30 mmHg，心率 120次/min，體溫 36.2 ℃，血常規(guī)白細(xì)胞3.64×109/L，體格檢查扁桃體無腫大，咽部無充血水腫，肺部呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹部B超及胸片檢查未見異常。初步診斷為過敏性休克。后因血壓持續(xù)偏低(僅為70/40 mmHg左右)，且患者反復(fù)有惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)，腹瀉，伴有多汗、無尿，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。入科后先后給予激素抗休克，多巴胺升壓，腎上腺素強(qiáng)心。經(jīng)上述處理后，血壓波動仍較大，病情危重?；?yàn)復(fù)查心肌酶示:乳酸脫氫酶297 IU/L、肌酸激酶817 IU/L、肌酸激酶同工酶26 IU/L;肝功示:天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶146 IU/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 IU/L、總蛋白44.0 g/L、白蛋白 28.3 g/L、球 蛋白 15.7 g/L，總 膽 紅 素28.50 μmol/L、直接膽紅素 20.20 μmol/L;腎功示:肌酐 266.0 μmol/L、尿素 11.70 mmol/L、尿酸455.0 μmol/L;凝血四項(xiàng):國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.939、PT百分活動度30.9%;血常規(guī)示:紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.91×1012/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.05×109/L、血紅蛋白118 g/L。各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)提示已有多臟器功能衰竭表現(xiàn)，病情危重，從心內(nèi)科轉(zhuǎn)入ICU，給予激素抗過敏，對癥處理其余并發(fā)癥，病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)?；颊咦匀朐汉笕虩o發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻、尿急、尿痛現(xiàn)象，肺部未聞及干濕性啰音，靜脈采血送細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性?；颊咦匀朐汉蟪Ｒ?guī)檢驗(yàn)每日2次，入院第3天白細(xì)胞升至43.02×109/L，第5天時回落至正常范圍并持續(xù)穩(wěn)定;C反應(yīng)蛋白也呈現(xiàn)出類似的變化趨勢，入院第3天時最高至196.58 mg/L，第5天時回落至33.28 mg/L，入院第10天時復(fù)查患者白細(xì)胞為7.19×109/L，其余檢驗(yàn)指標(biāo)均已恢復(fù)正常范圍，一般情況良好，辦理出院手續(xù)。

2 討論

2.1 因果關(guān)系 上述病例中患者在第2次輸注銀杏達(dá)莫注射液的過程中，出現(xiàn)全身發(fā)抖現(xiàn)象，當(dāng)時癥狀較輕微，未采取處理措施，之后在回家過程出現(xiàn)大小便失禁，全身出冷汗，暈厥，急診送至我院，診斷為過敏性休克。該患者的上述過敏癥狀是在輸注銀杏達(dá)莫注射液后出現(xiàn)，根據(jù)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的藥品不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者出現(xiàn)的休克癥狀很可能是由注射用銀杏達(dá)莫引起的。為了排除是否由于藥品質(zhì)量問題導(dǎo)致該患者出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)癥狀，筆者對我院同期使用同一廠家及同一批號銀杏達(dá)莫的患者進(jìn)行了追蹤調(diào)查。結(jié)果顯示，除本案例中提到的患者以外，其余患者在靜滴銀杏達(dá)莫的過程中及靜滴后均未出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，因此，可排除該患者使用的銀杏達(dá)莫本身存在質(zhì)量問題。該患者入院后進(jìn)行的一系列實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均異常，包括肝腎功及血常規(guī)。入院初急診查血常規(guī)中白細(xì)胞為3.64×109/L，入院第2天時白細(xì)胞升至最高(43.02×109/L)，在入院第5天時回落，降至7.12×109/L，此后一直保持在正常范圍內(nèi)。而分析該患者病情，未見明確感染灶，因此，考慮白細(xì)胞升高多與銀杏達(dá)莫注射液導(dǎo)致的過敏性休克有關(guān)。

2.2 文獻(xiàn)檢索 為了進(jìn)一步證實(shí)本例患者出現(xiàn)的臨床癥狀和銀杏達(dá)莫注射液之間可能存在的因果關(guān)系，我們以“銀杏達(dá)莫”、“不良反應(yīng)”和“白細(xì)胞升高”為關(guān)鍵詞進(jìn)行了文獻(xiàn)檢索，結(jié)果僅檢索到中文文獻(xiàn)關(guān)于銀杏達(dá)莫導(dǎo)致過敏性休克的報(bào)道，因此，本文為首例患者靜滴銀杏達(dá)莫后出現(xiàn)休克伴白細(xì)胞急劇升高的報(bào)道。

2.3 原因分析 銀杏達(dá)莫導(dǎo)致過敏性休克的機(jī)制可能是由于該藥中含有的致敏原進(jìn)入體內(nèi)，與特異性IgE抗體結(jié)合，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，導(dǎo)致血管活性物質(zhì)釋放，大量毛細(xì)血管通透性增加，血壓下降［4］。銀杏達(dá)莫為中藥復(fù)方制劑，制備工藝復(fù)雜，難以提純，成分較多，容易引起過敏反應(yīng)［5］。因此，在使用過程中，應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量減少配伍用藥，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，合理使用該中藥注射劑。

該患者入院后無咳嗽、發(fā)熱等癥狀，肺部呼吸音清，未聞及濕性啰音。其余檢查項(xiàng)目結(jié)果也未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，細(xì)菌培養(yǎng)也不支持感染存在。此外，該患者入院后白細(xì)胞變化趨勢為短期內(nèi)突然升高，至頂峰后又急劇下降，在下降過程中白細(xì)胞數(shù)量未再發(fā)生波動，與細(xì)菌感染后白細(xì)胞變化規(guī)律不相符合。因此，考慮白細(xì)胞升高多與銀杏達(dá)莫注射液導(dǎo)致的過敏性休克有關(guān)。

白細(xì)胞升高的原因可能為銀杏達(dá)莫注射液誘發(fā)患者出現(xiàn)過敏性休克癥狀，應(yīng)激狀態(tài)下交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，缺氧及交感神經(jīng)興奮促進(jìn)骨髓池的釋放，導(dǎo)致白細(xì)胞增加。

3 臨床應(yīng)用建議

銀杏達(dá)莫注射液為經(jīng)科學(xué)方法從銀杏葉中提取的天然活性成分和化學(xué)藥物組成的復(fù)方制劑。在臨床使用中，銀杏達(dá)莫注射液導(dǎo)致的常見的不良反應(yīng)有:頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)反應(yīng);皮膚潮紅、瘙癢等過敏反應(yīng)，少見的不良反應(yīng)包括呼吸困難、過敏性休克、過敏性哮喘以及靜脈炎等［6-7］。在我院不良反應(yīng)的監(jiān)測中，目前也僅發(fā)現(xiàn)本文中報(bào)道的1例銀杏達(dá)莫導(dǎo)致過敏性休克，并引起白細(xì)胞急劇升高的病例。結(jié)合上文中的文獻(xiàn)檢索結(jié)果，本文中患者出現(xiàn)的過敏性休克伴白細(xì)胞升高，很可能是由銀杏達(dá)莫注射液導(dǎo)致的，而銀杏達(dá)莫引起白細(xì)胞急劇升高，是否與患者的個體因素及疾病因素有關(guān)，還需要進(jìn)一步收集及分析臨床資料。臨床診治過程情況復(fù)雜，該患者白細(xì)胞升高可能與機(jī)體、感染、藥物及應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)，因此需注意鑒別。通過此病例提醒臨床醫(yī)務(wù)工作者在銀杏達(dá)莫注射液使用中應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，若出現(xiàn)白細(xì)胞升高，應(yīng)結(jié)合患者臨床癥狀，區(qū)別感染與非感染因素，以免過度或延誤患者的治療。

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