梅紫安

（陜西省紫陽縣人民醫(yī)院骨科，陜西 紫陽 725300）

髖部骨折包括股骨頸骨折、粗隆間骨折和粗隆下骨折［1］。目前雖有多種治療方法可供選擇，但都有不同的最佳適應(yīng)證及手術(shù)操作技術(shù)要求，有較高的骨折不愈合及內(nèi)固定失效發(fā)生率，易導(dǎo)致髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)、短縮等畸形，治療較為困難，尋找一種簡單、安全、有效的治療方法，是大家的共同目標(biāo)。2008年9月至2012年10月，筆者選用近端空心螺釘鎖定解剖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折52例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男18例，女34例；年齡35～88歲，平均65歲。左側(cè)24例，右側(cè)28例。致傷原因：跌傷37例，交通傷10例，墜落傷5例。按照Evans分型，Ⅱ型23例，ⅢA型8例，ⅢB型9例，Ⅳ型12例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉或全麻下進行，患者取仰臥位，患髖墊高，行 Watson－Jones切口，顯露骨折，盡可能減少對骨膜的剝離，遠端僅行骨膜外鈍性分離，維持下肢牽引，直視下復(fù)位，仔細復(fù)位對合骨塊，先用數(shù)枚克氏針臨時固定，放置長短適合的鎖定解剖鋼板，通過鎖定空心螺釘導(dǎo)向器鉆入長度適合的克氏針，C型臂X線機透視下確認正側(cè)位復(fù)位滿意，克氏針最少有3枚位于股骨頸內(nèi)，并達到頭下0.5～0.8cm位置，測量長度后用空心鉆沿克氏針鉆孔，擰入長度適合的空心鎖定螺釘。近端最少有3枚鎖定螺釘位于股骨頸內(nèi)，遠端至少應(yīng)有8層皮質(zhì)鎖定固定。小粗隆如有骨折在屈髖30°松弛恥骨肌，髂腰肌復(fù)位移位的小粗隆，用拉力螺釘固定。常規(guī)沖洗切口，逐層關(guān)閉，負壓引流48h。

1.3 術(shù)后處理 應(yīng)用抗生素3～5d，抗凝3d，術(shù)后屈膝屈髖90°3d。術(shù)后即行患肢肌肉等長收縮。第4天指導(dǎo)患者開始膝、髖關(guān)節(jié)及四頭肌的功能鍛煉，4～6周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況、內(nèi)固定穩(wěn)定性及骨質(zhì)情況決定負重。

2 結(jié) 果

本組隨訪52例，隨訪時間3～36個月。按照charnley髖關(guān)節(jié)功能評分［2］，優(yōu)39例，良12例，可1例。無髖內(nèi)翻、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥。

3 討 論

髖部骨折包括股骨頸骨折、粗隆間骨折及粗隆下骨折，有人統(tǒng)計髖部骨折的死亡率大約是15%～20%［2］，手術(shù)治療作為髖部骨折治療的首選方式，已得到國內(nèi)外學(xué)者的普遍認可。但在何種情況下使用何種內(nèi)固定治療及各種內(nèi)固定本身的適用范圍存在爭議。髓外固定包括：動力髖螺釘、動力髁螺釘、股骨近端解剖鋼板及空心螺釘?shù)?；髓?nèi)固定包括：伽瑪釘、股骨近端髓內(nèi)釘、股骨近端防旋髓內(nèi)釘及新一代髓內(nèi)釘，無論選用何種方法，重建髖部的解剖結(jié)構(gòu)，并進行良好的堅強固定，是手術(shù)方法和內(nèi)固定選擇的基本要求。

空心螺釘鎖定解剖鋼板通過3～4枚直徑6.5mm的全螺紋螺釘，呈四邊形置入股骨頸內(nèi)與側(cè)方解剖鋼板鎖定，形成雙重框架結(jié)構(gòu)的整體，多枚長螺釘在股骨頸內(nèi)交叉，有效的延長了內(nèi)固定物的近端力臂，能有效的防止髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)及螺釘切割，框架結(jié)構(gòu)使應(yīng)力分散，降低了應(yīng)力集中造成內(nèi)固定斷裂的風(fēng)險。隨著臨床手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，采用微創(chuàng)的方法置入，使骨折部位的軟組織損傷明顯減輕，髓內(nèi)血供及骨量不丟失，利于骨折愈合［3］。

空心螺釘鎖定解剖鋼板無骨折復(fù)位功能，術(shù)中要求必須骨折復(fù)位后置入內(nèi)固定物。雖提倡微創(chuàng)置入，但對骨折移位明顯、需植骨及小粗隆需要復(fù)位者，不必強求［4］。因為髓外固定對粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性要求高，盡可能解剖復(fù)位，糾正內(nèi)翻畸形，分散內(nèi)側(cè)的應(yīng)力傳導(dǎo)。對粗隆下粉碎骨折者，必須在骨折復(fù)位滿意后，行臨時固定后，再置入解剖鎖定鋼板。

空心螺釘鎖定解剖鋼板作為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折眾多治療方法的一種，具有適應(yīng)證廣泛、操作簡單、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、固定牢靠、便于早期功能鍛煉等優(yōu)點。筆者所選病例中，取得了令人較為滿意的治療效果。

準確判斷骨折類型，正確選擇內(nèi)固定物，合理的手術(shù)操作技術(shù)是獲得堅強內(nèi)固定的基礎(chǔ)。在臨床工作中，理解每一種內(nèi)固定物的優(yōu)缺點，應(yīng)針對不同的骨折特點，做出相應(yīng)理想的選擇。目前認為，粗隆間骨折復(fù)位后應(yīng)使股骨頸矩骨小梁角大于160°，正位X線片頸內(nèi)螺釘位于頸下1／3，螺釘尖距股骨頭軟骨下5～8mm，側(cè)位X線螺釘長軸與股骨頸軸線夾角小于20°［5］，以上標(biāo)準空心螺釘鎖定鋼板很易達到，應(yīng)為一種不錯的選擇。由于病例數(shù)量偏少，有效性及安全性方面，有待進一步臨床觀察驗證。

［1］榮國威，翟桂華.骨科內(nèi)固定［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：12.

［2］張先龍，蔣垚，陳云蘇.人工髖關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：165－166.

［3］榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：891.

［4］翟斌勝.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17（11）：1034－1036.

［5］胡曉亮，倪明，邱永敏，等.股骨粗隆間骨折髓外固定的臨床評價［J］.實用骨科雜志，2012，18（5）：452－454.

［6］蔣梁華，李曉林.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療的研究進展［J］.實用骨科雜志，2012，18（2）：143－147.