歐陽云雁，彭德新，劉 嵐，王索宇

（1.贛州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000；2.江西省腫瘤醫(yī)院放射科，南昌 330029）

OUYANG Yun-yan1,PENG De-xin2,LIU lan2,WANG Suo-yu2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,China；2.Department of Radiology,Jiangxi Provincial Tumor Hospital,Nanchang 330029,China）

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤［1］，腫瘤的部位、數(shù)量及對鄰近器官的影響等因素導(dǎo)致多種臨床癥狀，對患者身心造成不同程度的影響，大多需要接受臨床治療。除了傳統(tǒng)的內(nèi)科及外科治療之外，血管栓塞也可以用于治療子宮肌瘤［2］。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮肌瘤是一種新興的技術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不影響其他治療，應(yīng)用前景廣闊［3］。隨著設(shè)備和技術(shù)的日益成熟，UAE治療子宮肌瘤逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2012年8月在贛州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科診治并行雙側(cè)UAE的子宮多發(fā)肌瘤患者36例，年齡22～68歲，平均36.2歲，均經(jīng)磁共振（MRI）診斷確診。其中未婚未育4例，已婚未育6例，已婚已育26例。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期紊亂24例，下腹墜脹感16例，尿頻、尿急12例，貧血10例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)9例。入選標(biāo)準：1）術(shù)前綜合診斷子宮多發(fā)肌瘤；2）無壓力性尿失禁；3）無嚴重附件疾病及盆腔感染；4）凝血功能正常；5）無碘對比劑過敏；6）術(shù)前及術(shù)后3個月均行MRI平掃及增強檢查。均排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變。

1.2 手術(shù)方法

所有患者月經(jīng)干凈后行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺插管，4 F-Cobra導(dǎo)管髂總動脈分叉處成袢，分別超選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動脈（碘普羅胺注射液16 mL，4 mL·s-1）、子宮動脈（碘普羅胺注射液10 mL，2 mL·s-1），并行數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）檢查，分別超選擇至左右子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒（500～700μm）及明膠海綿顆粒（1～3 mm），直至DSA復(fù)查顯示兩側(cè)子宮動脈主干近端血流緩慢、瘤體染色消失。穿刺部位加壓包扎，患者去枕平臥12 h。術(shù)后3個月復(fù)查MRI，觀察子宮肌瘤體積及對比增強情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 UAE手術(shù)前后MRI的表現(xiàn)

所有病例術(shù)前肌瘤最大徑為（8.36±0.92）cm，MRI平掃T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）及彌散加權(quán)成像（DWI）均呈等信號，增強掃描明顯強化（封四圖1A），動態(tài)增強曲線呈速升平臺型（封四圖1B）。UAE手術(shù)順利，造影后顯示肌瘤均有子宮動脈供血，子宮動脈迂曲、增粗、分支血管豐富，形成腫瘤周圍血管網(wǎng)（封四圖1C－1D）；實質(zhì)期對比劑含量豐富而呈現(xiàn)腫瘤染色，注入栓塞劑后再造影顯示腫瘤染色消失。術(shù)后3個月復(fù)查MRI，子宮肌瘤較術(shù)前縮小（封四圖1E），最大徑為（6.24±0.78）cm（t=10.68，P＜0.05），肌瘤T1WI、T2WI、DWI信號強度及其強化程度減低，MRI動態(tài)增強曲線斜率降低、趨于平緩，其中25例（69.4%）呈平直線（封四圖1F）。

2.2 臨床癥狀改善情況

UAE術(shù)后患者臨床癥狀均有不同程度緩解，生活質(zhì)量明顯改善，無明顯并發(fā)癥。24例術(shù)前月經(jīng)增多、周期紊亂的患者UAE后3個月復(fù)查，6例（25.0%）經(jīng)量明顯減少、經(jīng)期比較規(guī)律；18例（75.0%）月經(jīng)恢復(fù)正常。16例下腹墜脹感患者14例（87.5%）得到緩解。12例尿頻尿急患者7例（58.3%）癥狀好轉(zhuǎn)，10貧血患者中6例（60.0%）癥狀得到改善。

2.3 典型病例

患者，31歲，下腹部墜脹、月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量增多3個月。術(shù)前MRI診斷為子宮多發(fā)肌瘤，其中最大肌瘤位于宮體左側(cè)壁，增強掃描明顯強化（圖1A箭頭），動態(tài)曲線（圖1B紅線）呈速升平臺型。UAE雙側(cè)子宮動脈造影顯示肌瘤由子宮動脈供血（圖1CD箭頭），血管豐富、迂曲擴張，實質(zhì)期呈現(xiàn)腫瘤染色，子宮動脈栓塞后造影肌瘤染色消失。術(shù)后3個月復(fù)查，子宮肌瘤縮小、肌瘤無強化（圖1E箭頭），動態(tài)曲線呈平直型（圖1F紅線）。

3 討論

子宮肌瘤起源于子宮平滑肌細胞，中年女性好發(fā)，發(fā)病率為35%～45%，其中多發(fā)肌瘤發(fā)病率為10%～20%［4-5］。子宮肌瘤可對女性造成月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、貧血、尿頻尿急等諸多影響，甚至影響生育。肌瘤體積越大、數(shù)量越多，臨床癥狀愈發(fā)明顯。血管介入治療作為一門診治一體化的新興技術(shù)，在臨床應(yīng)用日益廣泛。1995年，Ravina等［6］首次應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤并取得成功，從此子宮肌瘤的治療在繼傳統(tǒng)外科手術(shù)切除、腹腔鏡微創(chuàng)剔除術(shù)之后，進入了血管介入栓塞術(shù)的時代［7］。

3.1 UAE治療子宮肌瘤

3.1.1 子宮及子宮肌瘤的動脈供血

子宮動脈血供來源豐富，由子宮動脈、卵巢動脈、陰道動脈及盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)組成。子宮肌瘤由子宮動脈供血，栓塞劑物理栓塞子宮動脈即能阻斷其動脈血供。因此，UAE后子宮的正常血供不會完全中斷，子宮不會出現(xiàn)缺血壞死，隨著后續(xù)血供模式的重新建立，子宮血液供應(yīng)恢復(fù)正常。

3.1.2 技術(shù)、設(shè)備、栓塞劑及造影劑

Seldinger技術(shù)是各種血管介入的經(jīng)典穿刺方法，由于其微創(chuàng)、股動脈壁損傷容易修復(fù)，患者能夠接受間斷性的多次穿刺。DSA設(shè)備經(jīng)過更新?lián)Q代進入數(shù)字化時代，低曝光量、高清晰圖像及功能強大的后處理軟件的應(yīng)用，提高了臨床診治的效率。栓塞材料種類多樣，常用的有明膠海綿、聚乙烯醇、海藻酸鈉微球、葡聚糖微球等，可為臨床治療提供安全有效、價格低廉是栓塞材料。離子型、高碘濃度的血管造影劑（如碘普羅胺注射液）的應(yīng)用，極大地降低了低碘劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率，并能獲取更高密度分辨率的圖像。

3.1.3 UAE治療子宮肌瘤的優(yōu)勢

1）創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少：UAE是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，股動脈穿刺是唯一的體表創(chuàng)口，須嚴格加壓包扎并囑患者術(shù)后平臥12 h以上，以避免穿刺部位形成血腫和感染。隨著介入技術(shù)的成熟及手術(shù)材料的發(fā)展，穿刺、插管相關(guān)的并發(fā)癥已經(jīng)少見。與所有血管介入栓塞術(shù)一樣，栓塞后綜合征是UAE最常見的并發(fā)癥，主要癥狀有下腹部疼痛、發(fā)熱及惡心嘔吐等［8］。與外科手術(shù)并發(fā)癥相比較，UAE栓塞后綜合征癥狀相對輕、持續(xù)時間短，一般1周左右即可緩解，感染概率明顯降低，抗生素使用量減少，大大地減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間及醫(yī)療費用。

2）保留子宮及卵巢功能：子宮不僅僅是生育器官，同時也是重要的內(nèi)分泌器官。UAE具有高度的靶向性，對正常組織器官功能影響小。保留子宮是UAE最大的優(yōu)勢之一，特別是對于需要行外科子宮切除的多發(fā)肌瘤患者。子宮具有重要的分泌調(diào)節(jié)功能，能分泌多種激素及生物活性因子，如泌乳素、上皮生長因子、胰島素生長因子、前列腺素等，參與機體內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)［4］。子宮內(nèi)膜相關(guān)受體是下丘腦-垂體-子宮軸的重要組成部分，在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中起重要作用。子宮的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能同時對卵巢具有重要的保護作用［9］。李翔等［10］研究結(jié)果表明，UAE術(shù)后患者雌激素和孕激素水平與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而UAE組與子宮切除組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。UAE治療子宮肌瘤保留了患者完整的子宮及卵巢功能，不僅僅保留了患者對生育的需求，同時也調(diào)節(jié)了內(nèi)分泌功能的穩(wěn)定。

3.1.4 UAE的不足

1）X線輻射：UAE在DSA設(shè)備監(jiān)視下完成手術(shù)操作，患者須接受一定量的X線輻射。女性盆腔臟器X線耐受劑量存在差異，以卵巢耐受劑量最低。有研究表明，UAE手術(shù)劑量為10～25 cGy，遠低于卵巢耐受劑量200～400 cGy［11］。隨著DSA設(shè)備及UAE技術(shù)的發(fā)展進步，術(shù)中曝光劑量減低，X線輻射可完全控制在安全范圍內(nèi)。2）肌瘤縮小程度不一：UAE治療子宮肌瘤的機制在于通過栓塞子宮動脈阻斷肌瘤的動脈血供使瘤體缺血，進而導(dǎo)致肌瘤凝固性壞死、玻璃樣硬化，最終達到肌瘤體積縮小、臨床癥狀緩解的目的［12］。UAE術(shù)后微動脈血管栓塞的程度及栓塞的持續(xù)時間、動脈側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致的重新供血、肌瘤復(fù)發(fā)等是影響UAE根治性的主要因素［13］。因此，栓塞效果不佳的患者需要再次或多次接受UAE治療。本研究中患者肌瘤縮小程度各不相同，癥狀緩解也存在差異。對于體積巨大的肌瘤，即使UAE后也不能消除臨床癥狀時，仍然需要手術(shù)切除治療。

3.2 UAE治療子宮肌瘤的療效評價

3.2.1 臨床癥狀

臨床癥狀的緩解甚至消失是最敏感的評價指標(biāo)。UAE后患者月經(jīng)量減少、經(jīng)期恢復(fù)規(guī)律，尿頻、尿急、貧血及下腹部墜脹癥狀緩解等，表明治療起到了一定的效果。本研究中，UAE術(shù)后患者臨床癥狀均得到不同程度的緩解。

3.2.2 影像學(xué)評價

1）肌瘤大?。篣AE術(shù)后，肌瘤處于不同程度缺血狀態(tài)，繼發(fā)壞死、液化或玻璃樣變，最終不同程度地縮小，因此肌瘤縮小程度也是UAE術(shù)后評價指標(biāo)之一。子宮肌瘤缺血后的生理病理過程復(fù)雜，因此肌瘤的轉(zhuǎn)歸也多樣化，包括缺血壞死繼而玻璃樣變、液化，或以上變化均有。影像學(xué)手段是評價肌瘤大小變化的有效手段，與CT及超聲比較，MRI無輻射、客觀性強，能夠提供豐富的信息用于評價療效及潛在并發(fā)癥［14］，使其應(yīng)用日益廣泛，特別是對多發(fā)肌瘤患者具有更加突出的優(yōu)勢。為此，本研究的所有患者均采用MRI作為影像學(xué)檢查方式。2）肌瘤血供：動脈血供決定了肌瘤的生長，血供豐富程度影響肌瘤的生長速度。肌瘤血供情況可以用來評價療效，同時可預(yù)測肌瘤的預(yù)后情況。有研究表明，雙側(cè)子宮動脈栓塞極大地降低了栓塞后側(cè)支動脈開放重新供血的概率，療效優(yōu)于單側(cè)栓塞［15］，尤其是多發(fā)肌瘤患者。本研究中患者均行雙側(cè)子宮動脈栓塞，取得了較好的效果。CT或MRI增強掃描是評價肌瘤血供的有效手段，而增強曲線可以動態(tài)反映瘤體局部的血供情況，能夠更加直觀的了解血供的變化。UAE后動態(tài)曲線較術(shù)前趨于平緩反映肌瘤血供減少，治療有效；曲線平直則反映出瘤體完全缺血壞死已無血供，治療效果很好，本研究中有25例患者呈平直線。

本研究中36例患者UAE術(shù)后隨訪時間均為3個月，治療子宮多發(fā)肌瘤短期取得滿意的療效，長期療效有待于進一步研究。

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