張家國，傅東明，閻 峰，那 鍵

（大連市第二人民醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116011）

腰椎退變性側凸癥（degenerative lumbar scoliosis，DLS）是較為常見的老年病。隨著社會老齡化程度的加重，此類患者逐漸增多［1］。本研究對2006年9月至2011年12月，大連市第二人民醫(yī)院收治的68例老年性DLS患者的臨床資料進行回顧性分析，探討怎樣把握手術適應證，評價老年患者對手術的耐受性及如何選擇正確的治療方法，為提高老年患者DLS的手術治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院治療的DLS患者68例，男31例，女37例，年齡65～76歲，平均71.2歲，病程4～17年。所有病例發(fā)生側彎頂椎在L3-4及L4-5。其中5例患者于6年前進行全椎板減壓術，11例患者于10年前進行腰椎間手術。12例為單節(jié)段側凸，56例為多節(jié)段側凸（24例為2個節(jié)段發(fā)生側彎）。多節(jié)段側凸病例中8例椎體稍有旋轉，35例有明顯旋轉?；A疾?。翰⒋嫘墓δ墚惓Ｕ?6例（82.3%），主要有高血壓、冠心病等；并存呼吸系統(tǒng)疾病者26例（38.2%），主要有哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等；并存糖尿病者23例（33.8%）、前列腺增生19例（27.9%）。同時并存2種及以上內科疾病者24例（35.2%）。

1.2 臨床癥狀及體征

所有患者術前均長期服用鎮(zhèn)痛藥及其他保守治療以緩解在站、坐、走時嚴重的下腰痛癥狀。有不同程度的神經(jīng)源性間歇性跛行61例（89.7%），有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀41例（60.3%），節(jié)段性后凸畸形14例（20.6%），跟腱或膝腱反射改變42例（61.8%），大小便障礙、會陰部皮膚麻木11例（16.2%），足下垂6例（8.8%）。

1.3 影像學資料

所有患者均拍攝脊柱6位片，排除峽部裂等原因所致的脊柱滑脫。術前均行CT或MRI檢查，CT檢查示：患者脊柱解剖序列及曲度異常，均有不同程度的矢狀面、冠狀面或水平面三維失穩(wěn)，包括側彎、生理前凸消失，椎體旋轉，Cobb’s角平均為31.4°（26°～58°）；椎間隙狹窄，前后及左右間隙不對稱，小關節(jié)及椎體前緣骨質增生；中央椎管狹窄、變形，椎間孔狹窄，黃韌帶及小關節(jié)增生肥厚、鈣化或骨化。MRI影像示：無脊髓內信號改變，但有不同程度的椎間盤退變和脊髓受壓現(xiàn)象。

1.4 手術方法

根據(jù)患者手術前癥狀、體征及影像學資料，綜合考慮患者全身狀況，采取不同的手術方式進行治療。對單節(jié)段側彎合并腰椎管狹窄的患者，采用正中縱向切口，推開椎旁肌，用磨鉆磨關節(jié)間及橫突處骨質，使其粗糙，雙側椎板開窗，潛行擴大椎管，切除增生黃韌帶等組織，充分減壓后，于橫突間行植骨融合。對56例多節(jié)段側凸合并椎管狹窄伴椎體旋轉的患者，依據(jù)主彎位置，采用3種手術方式：1）9例壓迫較重的患者行相應節(jié)段全椎板切除減壓，鄰近病變節(jié)段潛行減壓后在小關節(jié)后外側及橫突間行植骨融合，用椎弓根釘內固定系統(tǒng)固定，同時作椎體的去旋轉處理；2）42例行多節(jié)段雙側椎板間開窗減壓，行椎弓根釘系統(tǒng)內固定；3）5例屈曲成角＞15°、水平移位達1 cm的患者，行一側椎板切除，另一側椎板開窗減壓，間盤突出嚴重者行間盤切除，充分減壓，cage椎間融合，同時行椎弓根釘內固定系統(tǒng)固定，于橫突間植骨融合。

1.5 術后處理

術后常規(guī)應用抗生素，盡早開始行下肢功能鍛煉。臥床6～8周，在腰圍固定器保護下行功能鍛煉及活動。3～5個月去除腰圍，逐步恢復日常活動或工作。6個月復查，隨后每年定期門診隨訪。

1.6 療效判斷標準

采用北美脊柱外科學會推薦的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disabilityindex，ODI）［2］標準。ODI由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理能力、提物、走、站、坐、睡眠干擾、社會生活、性生活、旅游等，每個問題有6個選項，分別為0～5分。根據(jù)ODI標準，疼痛改善率：＞75%療效為優(yōu)，＞50%～75%為良，＞25%～50%為可，≤25%為差。

2 結果

術后所有患者均隨訪6～72個月，平均42個月。脊柱側彎度數(shù)Cobb’s角為13°～22°，平均為15.3°，平均矯正率為51.5%。不同程度重建腰椎前凸。術后1年疼痛改善率為83.3%，術后3年疼痛改善率為80.2%。63例（92.6%）患者認為生活質量顯著提升，生活基本能夠自理；53例（77.9%）患者間歇跛行得到緩解。68例患者術后1年復查X線片，腰椎融合節(jié)段均達到骨性愈合。2例足下垂患者術后3個月開始逐漸恢復。

3 討論

3.1 老年人DLS的主要特點

DLS是老年人常見病，與青少年脊柱側凸及發(fā)育畸形有明顯差別［3］。老年人的機體代謝能力下降，各器官功能減退，且并存慢性病者居多。年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、肝功能、腎功能、血壓、血糖水平、屏氣耐受能力、電解質平衡情況及入院前活動狀態(tài)等都直接影響患者的手術耐受能力以及手術后的康復效果，因此需要根據(jù)這些方面來進行風險評估。本研究的老年患者中，并存心功能異常的占手術總數(shù)的82.3%;并存呼吸系統(tǒng)疾病占手術總數(shù)的38.2%。有研究［4］表明，合并糖尿病、肺心病等基礎疾病的腰椎管狹窄癥的老年人，手術效果往往不佳，僅為健康老年人的1/3。說明冠心病、呼吸系統(tǒng)疾病是老年患者中最常見的兩類并存疾病，成為影響手術效果的重要因素。特別強調的是，本研究中3例術后出現(xiàn)認知障礙，考慮可能與患者機體耐受性差、手術及創(chuàng)傷引起腦部血供減少等因素有關。

3.2 老年人DLS手術的目的、術式選擇及注意事項

DLS手術治療的目的是解除疼痛及神經(jīng)壓迫，重建不穩(wěn)定節(jié)段的穩(wěn)定性及脊柱的平衡狀態(tài)，恢復其正常功能，而矯正或改善外觀的矯形次之。

手術方案的確定需要結合多方面因素決定。常用術式有單側、雙側椎板間開窗，椎管擴大減壓；一側椎板間開窗，另一側椎板切除減壓。減壓方式及范圍應根據(jù)術前神經(jīng)受壓的準確定位和影像學證據(jù)確定。本研究中重體力勞動者和運動強度較大者，腰椎滑脫＞1°，采用cage椎間植骨融合，后外側植骨融合。盡可能減少融合節(jié)段是融合范圍的基本原則，一是不能止于嚴重退變間盤的鄰近節(jié)段［5-6］，二是不能止于后柱結構不完整的椎體，側凸、后凸的頂椎，旋轉或滑脫移位的椎體［4］，否則易導致側凸的失代償，出現(xiàn)側凸快速發(fā)展和退變，無法重建腰椎及整個脊柱的穩(wěn)定性。對于側凸畸形矯正的關鍵是提高融合率，在術中使用椎弓根釘內固定系統(tǒng)進行后外側融合，可明顯縮短手術時間。

徹底解除脊髓、神經(jīng)壓迫，減少脊柱穩(wěn)定性的破壞是老年DLS患者手術治療成功的關鍵。同時，加強圍術期相關并存疾病的處理，減少手術創(chuàng)傷到最低程度，加強功能鍛煉，對老年患者得到良好的治療效果也有著重要的意義。

［1］Daffner S D，Vaccaro A R.Adult degenerative lumbar scoliosis［J］.Am J Orthop（Belle Mead NJ）,2003,32（2）:77-82.

［2］Fairbank J C，Pynsent P B.The oswestry disability index［J］.Spine,2000,25（22）:2940-2952.

［3］Schwab F J，Smith V A，Biserni M，et al.Adult scoliosis:a quantitative radiographic and clinical analysis［J］.Spine,2002,27（4）：387-392.

［4］Kim Y J,Bridwell K H,Lenke L G,et al.Pseudarthrosis in long adult spinal deformity instrumentation and fusion to the sacrum:prevalence and risk factor analysis of 144 cases［J］.Spine,2006,31（20）:2329-2336.

［5］楊慶銘.骨科學［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007:106-110.

［6］鄒慶,楊永宏,樓肅亮,等.退變性癥狀性腰椎側凸的手術治療［J］.中國矯形外科雜志,2007,15（17）:1313-1315.