李留柱，錢 燕，陶國全，翁翠芳

（1.泗陽衛(wèi)民醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223700；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院胃腸外科，江蘇 淮安 223300）

普外科急腹癥發(fā)病率高，病因復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速、變化多樣，有一些病例根據(jù)患者的病史、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果，無法明確診斷，在早期診斷及治療方面常有困惑，延誤病情的情況時(shí)有發(fā)生。2009年2月至2012年8月泗陽衛(wèi)民醫(yī)院采用腹腔鏡對47例術(shù)前有手術(shù)指征而診斷不十分明確的急腹癥進(jìn)行了腹腔鏡探查及治療，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

47例急腹癥患者，男22例，女25例，年齡17～78歲，平均46.8歲。以彌漫性腹痛伴或不伴明顯的腹肌緊張為主要臨床表現(xiàn)。手術(shù)證實(shí)：闌尾炎25例，其中化膿性闌尾炎伴穿孔16例；胃十二指腸穿孔7例；急性膽囊炎3例；外傷性小腸穿孔1例；腸系膜出血、血腫2例；盆腔炎、輸卵管積膿3例；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例；小腸內(nèi)疝1例；粘連性腸梗阻1例；結(jié)腸腫瘤穿孔1例；Meckel憩室穿孔2例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，置胃管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，臍下做一長約10 mm小切口，置入Trocer建立氣腹，氣腹壓力1.596 kPa，置人腹腔鏡探查。根據(jù)病變部位另做2～3個(gè)孔作為手術(shù)操作孔。探查全腹腔明確診斷，根據(jù)病變情況進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組47例均術(shù)中明確診斷，完全腹腔鏡下完成治療45例（95.7%）。因胃十二指腸穿孔位置不佳、組織水腫重縫合困難或腹腔食物殘?jiān)鼑?yán)重污染清理困難1例，結(jié)腸腫瘤穿孔1例，共2例（4.3%）無法完成腹腔鏡下手術(shù)而中轉(zhuǎn)開腹。全部病例均治愈，無死亡和術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間25～105 min，平均43 min；出血量為10～200 mL，均未輸血。住院時(shí)間為4～16 d，平均7.6 d。術(shù)后隨訪4～34個(gè)月，無切口疝、腸梗阻等發(fā)生，傷口無瘢痕形成。

3 討論

急腹癥是一類以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹部病癥，病因很多，機(jī)制復(fù)雜。急腹癥往往發(fā)病急，進(jìn)展快，診斷和治療不及時(shí)可能會帶來嚴(yán)重后果。急腹癥的診斷主要依靠病史、體征和輔助檢查，雖然當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查的進(jìn)展有力地促進(jìn)了急腹癥的診斷水平［1］，但是臨床上仍有較多癥狀不典型的急腹癥，早期診斷較困難。在處理時(shí)易出現(xiàn)2種傾向：一是等到癥狀明顯，體征突出時(shí)再手術(shù)，易貽誤治療；二是過于積極剖腹探查增加了陰性剖腹的概率。而腹腔鏡探查外科可及時(shí)地在有放大效應(yīng)且微創(chuàng)條件下全面探查腹腔，獲得診斷，避免了漏診及不必要的盲目開腹探查；還能在探查后及時(shí)通過腹腔鏡行手術(shù)治療。

腹腔鏡探查的指征與操作者的經(jīng)驗(yàn)和技巧有密切的關(guān)系。筆者認(rèn)為急腹癥行腹腔鏡探查的指征主要有：1）臨床上診斷困難，且延誤診治對患者預(yù)后會產(chǎn)生嚴(yán)重影響的急腹癥；2）臨床上有明確手術(shù)指征的急腹癥；3）無明顯腹腔鏡探查禁忌證。腹腔鏡探查的禁忌證主要有：1）嚴(yán)重的心肺功能不全，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，不能耐受手術(shù)者；2）難以糾正的凝血障礙者；3）嚴(yán)重的腹脹、腸管脹氣、腸梗阻，腹腔廣泛粘連者，如多次剖腹史。

結(jié)合本院47例腹腔鏡下急腹癥的診治經(jīng)驗(yàn)，筆者體會到腹腔鏡探查有以下優(yōu)點(diǎn)：1）腹腔鏡探查診斷率高，甚至可達(dá)到100%，可以發(fā)現(xiàn)包括Meckel憩室穿孔及腸內(nèi)疝等少見病種。2）與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡探查優(yōu)勢在于視野清晰，可同時(shí)探查整個(gè)腹腔及全段小腸，發(fā)現(xiàn)腹腔合并癥，即便是中轉(zhuǎn)開腹，也可為術(shù)者提供更合理的切口選擇，做到有的放矢的剖腹探查。3）腹腔鏡下腹腔沖洗相對徹底，引流管的放置到位，引流充分。腹腔鏡手術(shù)切口感染約8.0%，傳統(tǒng)急性闌尾炎手術(shù)的切口感染率高達(dá)18.0%［2］，而化膿性或壞疽性闌尾炎患者的感染率達(dá)91.0%［3］。實(shí)行腹腔鏡手術(shù)傷口感染率明顯降低，從而降低術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率。本組腹腔鏡手術(shù)將切口感染、切口裂開、切口疝、出血、手術(shù)后腸梗阻等以往常見的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降低到幾乎為零，還降低了院內(nèi)感染率。4）腹腔鏡手術(shù)術(shù)后腹部瘢痕小，符合審美要求，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯縮短。

但是腹腔鏡探查也有一定的局限性，主要表現(xiàn)在：1）腹腔鏡手術(shù)對腹膜后臟器及腹膜間位臟器的診斷有一定困難，探查的全面性、徹底性不夠，仍有一定的漏診率［4］。2）腹腔鏡探查缺乏手對病變部位的觸感，可能漏診較為細(xì)小的病變。3）在處理腹腔內(nèi)大出血、復(fù)雜的腹部創(chuàng)傷、巨大的腹腔占位等手術(shù)腹腔鏡仍有很多缺陷甚至無能為力。4）有些急腹癥患者，如既往有腹部手術(shù)史、腸梗阻，腸管極度擴(kuò)張的患者，腹腔鏡探查有一定的危險(xiǎn)性，有時(shí)甚至是禁忌證。

面對危及生命的腹腔大出血、操作困難和可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。充分評估腹腔鏡對患者的利弊，把患者安全和手術(shù)效果放在首位是必要的，中轉(zhuǎn)開腹不是腹腔鏡手術(shù)失敗而是確保患者安全的必然選擇［5］。本組病例1例因污染清理困難以及1例結(jié)腸腫瘤穿孔無法完成腹腔鏡下手術(shù)而中轉(zhuǎn)開腹?？傊?，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及和日趨發(fā)展，腹腔鏡對急腹癥的診斷與治療具有剖腹探查不可替代的優(yōu)勢，是一種安全、有效、診斷率高、創(chuàng)傷小的診斷和治療手段，值得臨床上進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

［1］張燕群，錢陽明，王占宇，等.多排螺旋CT重建技術(shù)在急腹癥影像診斷中的價(jià)值［J］.山東醫(yī)藥，2011,51（32）66-68.

［2］Dede K,Mersich T,Zaránd A,et al,Laparoscopic or open appendectomy［J］.Orv Hetil，2008，149（50）:2357-2361.

［3］劉順順，周旭坤，李平，等.急性闌尾炎腹腔鏡切除術(shù)231例報(bào)告［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（1）：33-34.

［4］段立紀(jì)，楊云江，徐財(cái)文，等.腹腔鏡探查術(shù)在外科急腹癥中的臨床應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32（2）：61-62.

［5］周永輝，彭翔，陳志勇，普外科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因的探討［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6（3）：187-189.