杜光會 王鈞慷 何曉娟 周航

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院門診部，四川 成都 610072）

1 對口技術(shù)指導的概念和意義

三甲綜合醫(yī)院是具有醫(yī)療、教學、科研能力的大型醫(yī)療綜合機構(gòu)，其主要功能是提供?？频尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥，接受二級轉(zhuǎn)診，對下級醫(yī)院進行業(yè)務(wù)技術(shù)指導和培訓人才。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是以居民健康為中心，以家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向，以解決社區(qū)人群的主要衛(wèi)生問題為目的，滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，能夠提供有效的、經(jīng)濟的、方便的、綜合的、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)［1］。對口技術(shù)指導是指三甲醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的相互協(xié)作，由三甲醫(yī)院派出具有相應(yīng)工作資歷的專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)責任醫(yī)生進行結(jié)對，實現(xiàn)多形式的帶教與指導。保證患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠找到大醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師，服務(wù)方式包括門診、會診、帶教、健康咨詢、健康教育等多種形式［2］。同時，高血壓、糖尿病等幾種慢性疾病患者也可坐著“直通車”，通過社區(qū)直接到對口大醫(yī)院就診，還可持社區(qū)開具的專用檢驗檢查單到對口的大醫(yī)院免掛號直接化驗。這是一種密切配合的新型醫(yī)療關(guān)系，起到了社區(qū)與醫(yī)院優(yōu)勢互補，相互學習指導的作用。在這種關(guān)系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將得到三甲醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)指導，可承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護理等服務(wù)。三甲醫(yī)院可以逐步減少一般門診服務(wù)，集中力量從事疑難雜癥和重大疾病的救治。目的是在現(xiàn)有的醫(yī)療資源總量不變的情況下使城市醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)出最大的社會效益和經(jīng)濟效益。

2 存在的問題

2.1 三甲綜合醫(yī)院人力資源緊張

隨著我國居民生活水平不斷提高，人們對醫(yī)療、保健服務(wù)的水平、質(zhì)量都有較高的要求，我國醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀就是各大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)卻門可羅雀［3］。人們?yōu)榱四艿玫礁玫尼t(yī)療保障，大都想到綜合性醫(yī)院看病，造成大型醫(yī)院門診量激增，醫(yī)生工作量加大，人數(shù)相對較少；另一方面，大型醫(yī)院的醫(yī)生需要承擔較多的病床管理、科研項目、帶教［4］等各種工作，所以三甲級醫(yī)院的人力資源相當緊張，大醫(yī)院的工作過于繁重，在這種的情況下抽調(diào)技術(shù)人才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行對口指導比較困難。根據(jù)2010－2012年數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。其中三甲醫(yī)院的指導人數(shù)和次數(shù)3年內(nèi)依次遞減20%，與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求不對稱，不能滿足對口輔導社區(qū)的技術(shù)指導的計劃里面關(guān)于下社區(qū)看門診、查房、義診等多種需求。

2.2 社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作人員基礎(chǔ)相對薄弱

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般只對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)居民提供服務(wù)，主要是以預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育為主，所以有些社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的工作人員醫(yī)學專業(yè)知識仍較為薄弱，相對缺乏臨床經(jīng)驗，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員的學歷結(jié)構(gòu)普遍偏低，醫(yī)生多以本科為主，醫(yī)技、檢驗、藥房、護理人員多以?？茷橹鳎瑫x升職稱的主動性及撰寫論文的技能相對缺乏，平時看書的時間較少，醫(yī)學基本知識掌握并不牢固，大型醫(yī)院派去實施對口技術(shù)指導的專業(yè)人員所帶來的專業(yè)技術(shù)可能有些醫(yī)務(wù)人員無法接受，而且對一些技術(shù)的培訓要么就是不感興趣，要么就是有心無力，掌握不了。這給雙方技術(shù)人員的溝通造成了很大的難題。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳不夠及市民的認知程度不高

當前，市民對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的認識不到位，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任度不高，沒有充分認識到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一項為緩解群眾看病就醫(yī)問題的惠民工程。全社會也沒有形成關(guān)心、支持、發(fā)展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的良好輿論和氛圍。相關(guān)制度的缺失導致有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并沒有納入醫(yī)療保險范疇，種種困難造成患者不愿到社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診。

2.4 專家坐診暫未達到預(yù)期效果

大型綜合性醫(yī)院專家進駐社區(qū)受到冷落，并未達到預(yù)期目標［5］，究其原因有以下三點：第一，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)坐診的專家技術(shù)較為專業(yè)，而到上述機構(gòu)就診的居民，則以常見病、多發(fā)病為主。第二，檢驗項目及藥品目錄不完全配套。大部分專家精于其自身專業(yè)，對檢驗項目及藥品配伍均有較高要求，雖然三甲醫(yī)院會對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心支援提供一些設(shè)備，可是仍然存在一些差距，由于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)檢查設(shè)備簡單、落后，購置的藥品僅適用基本醫(yī)療，無法滿足專家的臨床檢查及用藥需要。第三，群眾的認可度不高。一方面，原來在大醫(yī)院找專家診治的病人以醫(yī)院大小為取向，不愿意隨坐診專家轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診；另一方面，由于專家掛號費偏高，原來在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)找普通社區(qū)醫(yī)生就診的社區(qū)居民（以老病號為主）也難以接受。

3 解決問題的對策

3.1 建立健全大型醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的長效工作機制

不斷完善大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作機制。以提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平為基本，以發(fā)展各機構(gòu)自身特長為重點，爭取大醫(yī)院對口幫扶各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)［6］。以全面提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對常見病及多發(fā)病的診斷、鑒別診斷、轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健和健康教育技能。同時，進一步健全雙向轉(zhuǎn)診以及專家坐診等制度，逐步提高我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和管理能力，建立優(yōu)勢互補、資源共享、分工合作、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 幫助各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)加強內(nèi)涵建設(shè)

一是加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費投入。進一步調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，建立穩(wěn)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)籌資和投入機制，落實相關(guān)保障經(jīng)費。二是研究制訂優(yōu)秀醫(yī)護人員深入社區(qū)服務(wù)的激勵政策，通過加大財政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補償力度，改革收入分配制度，實行以崗位績效工資為主要內(nèi)容的收入辦法，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員的收入水平，留住全科醫(yī)學人才，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。三是健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)操作規(guī)程和工作制度，組織開展全科醫(yī)學培訓教育，不斷提高各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的診療服務(wù)水平。四是以居民需求為導向，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。堅持預(yù)防為主，綜合服務(wù)，健康干預(yù)，努力提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性，保證服務(wù)質(zhì)量，有效緩解群眾看病難、看病貴問題，為居民提供更加安全、有效、便捷、經(jīng)濟的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

3.3 加大宣傳力度，增加居民認同感

從調(diào)查的情況來看社區(qū)居民對新名詞—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心知之甚少，但在講到具體的服務(wù)內(nèi)容（例如公共衛(wèi)生中的規(guī)劃免疫等）卻較為熟悉，且十分歡迎，可以看出居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還是有著潛在的需求，因此如何提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和認同感，將是下一步宣傳工作的重點，切實將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項公益事業(yè)來對待，適當調(diào)整輿論導向，盡量避免社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的負面報道，充分利用各種現(xiàn)代化的宣傳載體對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能、性質(zhì)、目標和意義進行全面宣傳，包括電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報紙等，把相關(guān)文件、會議精神通過新聞、專題講座等的形式向廣大居民認真?zhèn)鬟_，將正式和非正式的宣傳方式有機地結(jié)合起來，多方展示現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)取得的成績，社區(qū)居民獲得的實惠，從而增加居民的對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知曉率和認同感。

3.4 調(diào)整分流病人的相關(guān)配套政策

一些公費醫(yī)療管理制度影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展。其中之一就是公費醫(yī)療的限額很大程度上限制了社區(qū)居民的選擇。同一張記帳單看同一種病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)只能開40元以內(nèi)的處方藥，而在三級醫(yī)院卻可以開到150元以內(nèi)的處方藥。患者受記帳單數(shù)量的限制，為能夠滿足用藥需求，都只能舍近求遠，到三級醫(yī)院去開藥，這也是造成大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)乏人問津的原因之一。同時，按照省、市、區(qū)公費醫(yī)療辦公室的規(guī)定，各級醫(yī)院要負擔公費醫(yī)療病人10%的超支費用，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收費標準分別比二、三級醫(yī)院要低20%左右，卻要承擔與二、三級醫(yī)院相同比例的公費醫(yī)療超支分攤。目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收入來源相當比例來自藥品收入，一方面百姓要求降低藥品價格，另一方面藥品利潤又要用來承擔部分公費醫(yī)療超支分攤費用，這顯然不盡合理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面對的主要就診人群都是60歲以上老年人，按市有關(guān)部門規(guī)定免收掛號費，而且社區(qū)醫(yī)療的收費價格還要相應(yīng)下調(diào)，如此種種不斷出臺的優(yōu)惠措施直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運營，社區(qū)承擔政府福利性的任務(wù)也越來越重［7］。綜上所述，迫切需要省、市公醫(yī)、醫(yī)保部門調(diào)整政策，向基層傾斜，做到既能夠?qū)⑿〔?、常見病和大病康?fù)期的患者需求分流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，引導社區(qū)群眾更好地合理利用醫(yī)療資源，又能夠杜絕不合理用藥，抑制公費醫(yī)療費用不合理增長。

3.5 大醫(yī)院幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的工作機制有待進一步健全

國家、省、市出臺了相關(guān)政策，引導和鼓勵大醫(yī)院對口幫扶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，推行建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度［8］，但在實施過程中，大醫(yī)院的熱情度不高，積極性不夠。在技術(shù)幫扶方面，基本上只是停留在不定期地組織一些健康教育及義診咨詢，接收社區(qū)技術(shù)人員進修有較嚴格的限制，專家坐診主動性不足，未能達到預(yù)期效果。在建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度方面，基本上是轉(zhuǎn)向大醫(yī)院的病人多，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的少。故此，除了要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)及內(nèi)涵建設(shè)以外，提高大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的支持度也相當重要。這需要省、市有關(guān)部門盡快制定具體的分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度［9］，以此充分調(diào)動大醫(yī)院的幫扶積極性，真正促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平，合理引導病人就診，有效解決群眾看病難、看病貴問題。

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