華璐 魏繼承 姜鮮

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000）

最低肺泡有效濃度（Minimum alveolar concentration，MAC）是指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生體動（搖頭、四肢運動等）反應時的最低肺泡濃度。研究認為［1］達到MAC平衡時間應該至少15min，以確保肺泡中呼氣末麻醉藥濃度和腦內麻醉藥濃度達到動態(tài)平衡。隨著研究的深入，對MAC有了新的認識，由傳統(tǒng)的切皮MAC拓展到清醒 MAC、氣管插管 MAC、應激阻斷MAC、亞 MAC、遺忘 MAC等。

七氟醚由于呼吸道刺激性小，麻醉誘導平穩(wěn)、快速，術中血流動力學波動較小，肌松藥用量較少，術后蘇醒快等優(yōu)點而廣泛用于臨床。MAC可用于評價吸入麻醉深度的指標。但在實際應用中，由于MAC會受到多種因素的影響，因此作為麻醉深度指標的應用價值常受到質疑。因此，深入研究和認識影響MAC的各種因素，對提高MAC的臨床應用價值和意義無疑是有益的，現將可能對七氟醚的 MAC（MACSEVO）產生影響的因素綜述如下。

1 藥物的影響

1.1 鎮(zhèn)痛藥

鎮(zhèn)痛藥能降低MACsevo值，降低的程度不僅取決于藥物的種類，還與其劑量和用法有關。瑞芬太尼與七氟醚聯合使用時，不同劑量瑞芬太尼會對MACsevo產生不同的影響［2］：小劑量瑞芬太尼（120mg·kg－1·h－1）可使 MACsevo由2.4%降至1.8±0.2%，大劑量瑞芬太尼（240mg·kg－1·h－1）則可使MACsevo降至1.5±0.3%；在 Aguado D等人［3］的研究中，瑞芬太尼用量范圍為120～240μg·kg－1·h－1時，MACsevo（2.5±0.2%）可減少16±5%～36±6%。此外，一些藥物如乙酰氨基酚［4］、加巴噴丁的使用可增強瑞芬太尼降低 MAC的作用。加巴噴丁300mg·kg－1與瑞芬太尼聯合用藥可使 MACsevo減少39±12%～62±14%［3］。芬太尼、舒芬太尼同瑞芬太尼一樣，均可降低 MACsevo。靜脈注射芬太尼2mg·kg－1后，以1mg·kg－1·h－1持續(xù)泵注可使 MACsevo下降至1.16%［5］。靶控輸注舒芬太尼，當效應室濃度分別達到0.12ng·ml－1、0.18ng·ml－1、0.24ng·ml－1時，可使七氟醚抑制交感腎上腺反應的 MAC（MACBAR）分別降至1.6%、1.1%、0.9%，但當舒芬太尼的靶濃度達到0.18ng·ml－1以上時，抑制交感反應所需的七氟醚濃度降低不明顯，出現封頂效應［6］。曲馬多是一種非典型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，Itami T［7］研究發(fā)現，單次靜脈注射曲馬多可使狗的MACsevo顯著降低。大量的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥如氟比洛芬、帕瑞昔布、卡洛芬、美洛昔康等均可降低MACsevo。單獨使用卡洛芬、美洛昔康可使 MACsevo由2.39±0.26%分別降至2.10±0.26%、2.06±0.20%，若聯合使用布托啡諾則可使MACsevo下降更為明顯［8］。

1.2 鎮(zhèn)靜藥

研究證明咪達唑侖和右美托咪定均可降低MACsevo。麻醉誘導時靜脈注射咪達唑侖0.1mg·kg－1，可使 MACsevo下降12.5%［9］。靜 脈 輸 注 中 等 劑 量 右 美 托 咪 定 （負 荷 量1μg·kg－1，維持量0.5μg·kg－1·h－1）可降低 MACsevo［10］。

1.3 其他藥物

氯胺酮常與七氟醚聯合用于小兒麻醉中，它可以降低七氟醚MACBAR，但不存在劑量依賴性［11］。氯胺酮與瑞芬太尼聯合使用時，可使該作用增強［12］。使用兩種及以上吸入麻醉藥對MAC的影響是肯定的，Seddighi R［13］在實驗中發(fā)現，70%的N2O與七氟醚聯合使用時可使狗的 MACsevo，MAC（NM）（阻止運動的 MAC），MACBAR降低24.4%，25.0%，35.2%。不同靶濃度異丙酚對MACSEVO具有不同的影響，總的來說，異丙酚可降低MACsevo值，且它們之間的關系可以用線性回歸方程解釋［14］。利多卡因是臨床常用的局麻藥，Rezendeml［15］的研究發(fā)現，靜脈輸注利多卡因（負荷量1.3mg·kg－1，維持量50μg·kg－1·min－1）可使馬的 MACsevo從2.42±0.24% 降至1.78±0.38% （下降26.7±12%）。Hamp T［16］的實驗則發(fā)現單次注射小劑量利多卡因（0.75mg·kg－1）不會對 MACsevo造成明顯影響。馬羅皮坦是1型神經激肽的受體拮抗劑，可通過抑制P物質而作用于中樞神經系統(tǒng)，靜脈注射馬羅皮坦（負荷量1mg·kg－1，維持量30μg·kg－1·h－1）可使 MACsevo降至1.61±0.4%，增加劑量（負荷量5mg·kg－1，維持量150μg·kg－1·h－1）可使 MACsevo降至1.48±0.4%［17］。

2 個體差異的影響

2.1 年齡

年齡的不同，機體生理功能會存在差異或發(fā)生變化，年齡相關的藥物代謝率差異可影響MACsevo。Mapleson［18］總結分析大量資料后得出以下結論：隨著年齡的增長MAC值降低。Tsuruta S［19］的研究進一步證實這一論點，成人 MACBIS50（Bispectral index below 50，BIS50）為0.97% ，兒童 （1－8歲）MACBIS50為2.83%，兒童MACBIS50是成人的三倍。

2.2 種族

有研究結果提示［20］，亞洲人種 MACsevo略低于西方人，大概低10%。甚至對于同一種族不同居住區(qū)域的個體，MAC－sevo值也不盡相同。Tiberiu［21］等人對不同地區(qū)的猶太人的研究中發(fā)現，來自東方的猶太人，歐洲的猶太人，以及高加索區(qū)域的猶太人對于七氟醚的MAC值存在著明顯的差異，提示種族差異是影響MACsevo的因素之一。

2.3 妊娠

許多研究表明懷孕可使MACsevo值降低，但其作用機制并不清楚，可能與體內孕酮含量的變化有關。妊娠可使體內孕酮含量增加，Erden［22］在實驗中發(fā)現，孕酮水平高的婦女七氟醚MAC值較低。Shimizu［23］在對雄性小鼠給予孕酮的研究中發(fā)現，孕酮可降低MACsevo，并有劑量依賴關系，75mg·kg－1的孕酮可顯著降低雄鼠 MACsevo，37.5mg·kg－1的孕酮卻無明顯影響。

2.4 肥胖

Zeidan A［24］研究發(fā)現，保持BIS值低于50的 MACsevo，在肥胖患者與非肥胖患者之間存在差異。67%的病態(tài)肥胖患者MACBIS50為1.8%，50%的病態(tài)肥胖患者 MACBIS50為1.6%，該值高于正常成人的0.97%，卻低于兒童的2.8%。

3 體溫、血壓

大量動物實驗表明，低溫可使 MACsevo值降低。晏馥霞［25］等的研究發(fā)現，在38℃～23℃體溫范圍，體溫每下降1℃，兔的MACsevo比正常體溫時降低4.3%。Liu［26］在新生豬的實驗中也發(fā)現，MACsevo隨著體溫降低而降低，在38.5℃時MACsevo為4.1%，而在33.5℃ 時 MAC降至3.05%。一些動物實驗表明，降低血壓也可使 MACsevo值降低。畢素萍［27］等通過頸總動脈放血，使兔平均動脈壓降至基礎值的2／3，并維持酸堿平衡穩(wěn)定，發(fā)現在低血壓狀態(tài)下的MACsevo為1.6±0.1%，較對照組降低27±5%。

4 測量方法的影響

不論動物實驗還是人體測定，測定方法不同，所測得結果也是不一致的。在人體MAC的測定中我們經常選用序貫法，而在動物實驗中則常常選用多次刺激法，但無論哪一種測定方法，均會因為起始濃度的高低，濃度增加或減少量的不同設定，交叉數目的多少，刺激部位的不同而導致所測得的MACsevo值不同。因此，為減少因測量方法的不同而帶來的差異，研究者們進行了大量的實驗研究，結果表明：在測定MACsevo時，可通過增加交叉點的數目來提高MAC的準確性和真實性。Palu［28］認為交叉點的數目大于6時可大大增加MAC的真實性，同時建議起始濃度增加或降低的幅度以10%～15%為宜。

5 其他影響因素

5.1 電刺激

An［29］在對腫瘤摘除手術患者的研究中發(fā)現，電脈沖穴位刺激不僅可以減少七氟醚用量，縮短麻醉恢復時間，還可提高病人麻醉復蘇的質量，同時也降低了MACsevo值。接受電脈沖穴位刺激病人的MAC值比接受刺激病人的MAC值平均降低9.62%。進一步實驗表明［30］，該效應與刺激穴位的部位無關，即不論電脈沖刺激近段穴位還是遠端穴位，均可使MACsevo值降低。

5.2 麻醉時間

有關麻醉時間對MACsevo的影響有不同的報道。畢素萍［27］等研究發(fā)現，持續(xù)麻醉4小時新西蘭兔MACsevo無明顯變化。但在臨床上，常發(fā)現開胸手術麻醉中，手術開始切皮與麻醉150min后切皮時，維持病人不動和循環(huán)穩(wěn)定所需的七氟醚呼末濃度（ETSEVO）存在差異，后者明顯低于前者，這可能與脊髓參與麻醉作用有關。

由于影響MACsevo的因素較多，因此，在臨床使用時，應綜合考慮這些因素、及時調整吸入濃度，方能做到合理應用，從而提高麻醉的安全性、有效性。此外，這些因素的影響機制尚不清楚，并且有關生物節(jié)律等其他因素是否影響、怎樣影響MACsevo的相關性研究仍較少，有待進一步深入研究和探討。

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