范升華 王三華 閔筠杰 王建軍

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上十分常見(jiàn)的疾病，也是引起腰腿疼痛的最常見(jiàn)原因，大多數(shù)病人經(jīng)過(guò)保守治療癥狀得到緩解，其中10%～20%的病人需手術(shù)治療。隨著腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)的普及和接受手術(shù)患者的增加，國(guó)內(nèi)外對(duì)該手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)及并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道也逐漸增多。單純髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥已廣泛地開(kāi)展，臨床效果確切，已被證明是一種有效方法，但臨床上確有部分病人手術(shù)后效果不佳或再?gòu)?fù)發(fā)，對(duì)于這類(lèi)病人大多還可通過(guò)非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)，也確有部分病人需要再次手術(shù)治療。再手術(shù)較初次手術(shù)難度大，術(shù)后效果不容易估計(jì)，是臨床治療的一大難題。筆者對(duì)2001年3月～2009年6月間我院中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)病例26例進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例26例，其中男19例，女7例；年齡31～65歲，平均45.3歲；再手術(shù)距初次手術(shù)時(shí)間1～9年，平均4年8個(gè)月；病程9個(gè)月～6年，平均2年8個(gè)月；初次手術(shù)采用椎板間開(kāi)窗15例，半椎板切除8例，采用全椎板減壓者3例。復(fù)發(fā)的主要癥狀：腰痛伴單側(cè)下肢放射痛10例，腰痛伴雙側(cè)下肢放射痛6例，單純腰痛2例，單純下肢疼痛8例，有間隙性跛行11例。全部病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)腰椎動(dòng)力位攝片、CT、MRI等檢查，明確腰椎間盤(pán)突出節(jié)段與患者癥狀體征吻合。

1.2 非手術(shù)治療 分別采用平臥硬板床、普通腰椎牽引、神經(jīng)根管抗炎阻滯、硬膜外滴注治療法、斜扳正骨、三維腰椎牽引、服用中西藥物等綜合治療方法。根據(jù)病情同時(shí)合用幾種保守治療方法。

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)保守治療無(wú)效者再次手術(shù)：對(duì)于單純椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)者，我們采用擴(kuò)大開(kāi)窗術(shù)，從未粘連的正常椎板區(qū)用磨鉆打磨形成周邊凹槽，再用骨刀沿凹槽鑿開(kāi)椎板骨，再用椎板咬骨鉗小心咬去椎板骨質(zhì)及關(guān)節(jié)突部分，以此無(wú)粘連區(qū)從四周向中心粘連區(qū)小心剝離，松解神經(jīng)根和硬脊膜上的瘢痕，適當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管，分離出脫出的髓核后摘取髓核，并用髓核鉗取出椎間隙內(nèi)的殘留髓核組織，并用專(zhuān)用骨刀將纖維環(huán)破口處的增生組織或骨贅切除，檢查神經(jīng)根松解完全，椎管內(nèi)無(wú)髓核組織殘留，術(shù)中注意用雙極電凝止血。對(duì)于椎間盤(pán)突出在原手術(shù)對(duì)側(cè)或非同一間隙者，手術(shù)方法與初次手術(shù)相同。對(duì)于伴有明確的椎管狹窄或節(jié)段性脊柱不穩(wěn)、2節(jié)段以上的椎間盤(pán)突出者，在需穩(wěn)定節(jié)段置入椎弓根螺釘，切除全椎板及部分上位椎板，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分減壓，中央瘢痕區(qū)松解，切除突出髓核及纖維環(huán)口處理與擴(kuò)大開(kāi)窗手術(shù)方法相同，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，取自體髂骨行橫突間植骨或椎間植骨。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后安放引流管引流，24～48 h拔除引流管，預(yù)防使用抗生素1～3 d，術(shù)后第2天開(kāi)始行雙下肢直腿抬高功能訓(xùn)練。擴(kuò)大開(kāi)窗手術(shù)者術(shù)后1周帶支具保護(hù)下床活動(dòng)，椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定植骨融合者臥床4～6周帶支具下床活動(dòng)，術(shù)后半年避免重體力勞動(dòng)。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪(fǎng)6個(gè)月～5年，平均2.5年。臨床療效評(píng)定根據(jù)陸裕樸等制定的腰椎間盤(pán)術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：非手術(shù)治療10例，結(jié)果優(yōu)6例，良4例，優(yōu)良率100%；手術(shù)治療16例，結(jié)果優(yōu)8例，良7例，差1例，優(yōu)良率93.8%。未發(fā)生椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥是指初次手術(shù)后癥狀緩解至少6個(gè)月以上，癥狀復(fù)發(fā)與初次診斷的節(jié)段一致并與MRI相符。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道椎間盤(pán)初次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率5%～20%，甚至更高[1]。術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的原因存在于治療的全過(guò)程，包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后等因素。術(shù)前嚴(yán)格的體格檢查，把握腰椎間盤(pán)突出癥的根性痛與其他腰腿痛的區(qū)別，特別是臀部痛而小腿痛和足痛不明顯者，要作梨狀肌張力試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、斜扳試驗(yàn)、拾物試驗(yàn)等，結(jié)合相應(yīng)影像資料，一般不易誤診。術(shù)中一定要進(jìn)行X線(xiàn)定位，以避免定位錯(cuò)誤。髓核摘除不徹底致術(shù)后原位突出是復(fù)發(fā)的另一術(shù)中因素，另外相鄰節(jié)段再突出、術(shù)后粘連、繼發(fā)性椎管狹窄、術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)等為術(shù)后因素[2]。本組病例顯示部分患者非手術(shù)治療亦可獲得與初次發(fā)作相同的治療效果，國(guó)外文獻(xiàn)有類(lèi)似的報(bào)道[1]。對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥患者往往需要再次手術(shù)，胡有谷[3]提出腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)的指征為：（1）術(shù)后典型的癥狀體征未消除或好了一段時(shí)間后又復(fù)發(fā)加重，影像學(xué)提示異常；（2）上次手術(shù)部位未復(fù)發(fā)，而在對(duì)側(cè)或另一間隙出現(xiàn)典型的椎間盤(pán)突出的表現(xiàn)，且為影像學(xué)證實(shí)；（3）術(shù)后癥狀不減輕，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。本組病例均經(jīng)過(guò)半年以上的正規(guī)的保守治療無(wú)效，完全符合以上的再手術(shù)指征。再手術(shù)病人要取得滿(mǎn)意的療效，我們認(rèn)為還應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）術(shù)前與病人充分溝通，取得病人的理解和配合，這點(diǎn)對(duì)于再手術(shù)的病人尤為重要；（2）術(shù)前要仔細(xì)地分析病因，反復(fù)對(duì)比確定病變節(jié)段，制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，使手術(shù)更加準(zhǔn)確，保證手術(shù)效果；（3）手術(shù)中注意操作技巧，耐心仔細(xì)，避免盲目及粗暴，尤其在剝離硬脊膜及神經(jīng)根瘢痕時(shí)應(yīng)從周邊正常組織向瘢痕中心區(qū)剝離，盡力減少再損傷；（4）術(shù)中減壓要充分，尤其神經(jīng)根管應(yīng)仔細(xì)探查，防止遺漏椎間盤(pán)碎屑，完全松解神經(jīng)。本組病例從隨訪(fǎng)結(jié)果看，病人癥狀緩解滿(mǎn)意，手術(shù)效果良好。胥少汀等[4]認(rèn)為，再次手術(shù)指征要嚴(yán)格掌握，因再次手術(shù)創(chuàng)傷大，難度大，術(shù)中情況難以預(yù)料，術(shù)后效果不易預(yù)計(jì)。骨科醫(yī)生對(duì)復(fù)發(fā)病人要采取謹(jǐn)慎的治療態(tài)度，但不盲目排斥手術(shù)治療。首先要明確診斷，癥狀、體征及影像學(xué)資料三者必須統(tǒng)一，常規(guī)腰椎X線(xiàn)片、CT及MRI檢查必不可少。對(duì)于確證為復(fù)發(fā)者，其手術(shù)指征為：（1）劇烈、難以忍受的腰腿痛，患者本人堅(jiān)決要求手術(shù)。（2）體檢有明顯的神經(jīng)根損傷體征，與影像學(xué)資料相符。（3）經(jīng)2～3個(gè)月保守治療后未能改善癥狀。

對(duì)于單純的椎間盤(pán)突出術(shù)后復(fù)發(fā)，不伴腰椎節(jié)段失穩(wěn)和繼發(fā)性腰椎管狹窄，再手術(shù)時(shí)是否選擇內(nèi)固定植骨，目前尚存在爭(zhēng)議[5]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)腰椎間盤(pán)突出均應(yīng)腰椎融合及內(nèi)固定，其理由是單純髓核摘除術(shù)易導(dǎo)致術(shù)后腰椎節(jié)段失穩(wěn)和繼發(fā)性腰椎管狹窄[6]。但胡有谷[3]指出腰椎間盤(pán)突出癥二次手術(shù)只要髓核摘除徹底、神經(jīng)根管減壓充分可以取得與第一次手術(shù)相同的手術(shù)效果。本組病例中8例采用擴(kuò)大開(kāi)窗髓核摘除，未做內(nèi)固定及融合，術(shù)中注意避免過(guò)多切除椎板、小關(guān)節(jié)突等，隨訪(fǎng)期間未發(fā)現(xiàn)節(jié)段不穩(wěn)及椎管狹窄現(xiàn)象，近期療效是確切的，特別是年輕的病人，擴(kuò)大手術(shù)或是過(guò)早脊柱融合會(huì)并發(fā)其他的問(wèn)題，對(duì)病人不利。即使遠(yuǎn)期出現(xiàn)繼發(fā)改變，也還有再固定融合的機(jī)會(huì)，符合目前治療腰椎間盤(pán)突出癥階梯治療的原則。

腰椎間盤(pán)突出癥本身椎間盤(pán)結(jié)構(gòu)破壞，手術(shù)中半椎板或全椎板減壓、小關(guān)節(jié)突過(guò)多切除等均可造成初次手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)不穩(wěn)或椎管狹窄，或者病人原有脊柱不穩(wěn)或椎管狹窄術(shù)后加重的病例，在摘除椎間盤(pán)的同時(shí)進(jìn)行短節(jié)段脊柱融合已成大家的共識(shí)[7]。對(duì)于腰椎不穩(wěn)的診斷，臨床主要根據(jù)X線(xiàn)影像表現(xiàn)（椎體間前后移位＞4.5 mm，椎體間成角＞22°），以及患者的臨床表現(xiàn)。脊柱融合時(shí)常合并使用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，而不單純椎間或后路植骨，馬遠(yuǎn)征等[8]認(rèn)為植骨融合合并使用椎弓根系統(tǒng)具有增加脊柱穩(wěn)定性、有效維持椎間高度、提高植骨融合率、縮短植骨融合時(shí)間、糾正脊柱滑移等優(yōu)點(diǎn)。本組病例中15例采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)椎間或后路橫突間植骨，術(shù)后隨訪(fǎng)均達(dá)骨性融合，病人癥狀緩解滿(mǎn)意。

總之，復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥治療比較棘手，再手術(shù)治療難度大，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)的不同病因，個(gè)體化選擇治療的方案，才能取得滿(mǎn)意的療效。

[1]McGirt MJ,Ambrossi GL,Datoo G,et al.Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy:review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removal[J].Neurosurgery,2009,64（2）:338-344

[2]Lee JK,Amorosa L,Cho SK,et al.Recurrent lumbar disc herniation[J].J Am Acad Orthop Surg,2010,18（6）:327-337

[3]胡有谷.腰椎間盤(pán)突出癥[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.282,311-324

[4]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第 3 版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.1 687-1 711

[5]Smith JS,Ogden AT,Shafizadeh S,et al.Clinical outcomes after microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation[J].J Spinal Disord Tech,2010,23（1）:30-34

[6]Kim JS,Oh HS,Lee SH.Usefulness of carbon dioxide laser for recurrent lumbar disc herniation[J].Photomed Laser Surg,2012,30（10）:568-572

[7]Ambrossi GL,McGirt MJ,Sciubba DM,et al.Recurrent lumbar disc herniation after single-level lumbar discectomy:incidence and health care cost analysis[J].Neurosurgery,2009,65（3）:574-578

[8]馬遠(yuǎn)征,胡明,薛海濱,等.腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后失穩(wěn)的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2004,24（9）:534-537