林一平

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院 廣州 510180）

保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣替換術(shù)的療效分析

林一平

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院 廣州 510180）

目的：觀察采用保留二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)方式進(jìn)行二尖瓣替換的臨床療效。方法：回顧性分析采用保留二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)方式進(jìn)行二尖瓣替換術(shù)的106例患者資料，觀察分析臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后患者心功能明顯改善，治療有效率97.17%（103/106），住院死亡率1.89%（2/106），不良反應(yīng)發(fā)生率3.77%（4/106）。結(jié)論：保留二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)方式進(jìn)行二尖瓣替換術(shù)取得滿意的臨床效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

二尖瓣置換術(shù)；瓣葉；瓣下結(jié)構(gòu)

心臟瓣膜疾病是我國(guó)常見的心臟疾患之一，以二尖瓣病變最為多見。瓣膜出現(xiàn)病變會(huì)影響血流的正常運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致心臟功能異常，甚至出現(xiàn)心功能衰竭，嚴(yán)重危害生命安全。目前瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病變的常規(guī)手術(shù)[1]，但是不同的術(shù)式會(huì)帶來(lái)不同的臨床療效?，F(xiàn)回顧分析我院采用保留二尖瓣瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)治療的患者資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均為2009年1月～2012年12月我院心外科住院的風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣病變患者，共106例，其中男48例，女58例，年齡26～79歲，平均年齡(44.17±11.13)歲。心臟彩色超聲多普勒檢查示均有二尖瓣中度以上關(guān)閉不全或（伴）狹窄，二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)粘連、融合或鈣化。伴主動(dòng)脈瓣中度以上關(guān)閉不全或（伴）狹窄48例，伴三尖瓣有中度或中度以上關(guān)閉不全43例；左室射血分?jǐn)?shù)＞0.5者14例，0.3～0.5者51例，＜0.3者41例；術(shù)前心功能（紐約心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)，NYHA）分級(jí)：II級(jí)33例，III級(jí)56例，IV級(jí)17例。

1.2 方法 患者平臥，全麻方式，經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)，右腋下直切口。常規(guī)建立體外循環(huán)，手術(shù)在中低溫下進(jìn)行，采用常溫含血（4:1）停跳液灌注于主動(dòng)脈根部或直接冠狀動(dòng)脈開口，當(dāng)心跳停止或室顫時(shí)，立即改用含血冷停跳液（10～15℃）保護(hù)心肌。經(jīng)右房切口切開房間隔暴露二尖瓣，使用雙葉機(jī)械瓣膜(St．Jude機(jī)械瓣膜)將人工瓣膜主軸對(duì)向前、后葉瓣環(huán)中點(diǎn)(反解剖定位)。瓣下結(jié)構(gòu)保留方法：將二尖瓣前瓣葉在距瓣環(huán)約2 mm處切開，沿左、右纖維三角向兩側(cè)延伸，直到近前外及后內(nèi)側(cè)交界。按照橢園形狀切除前葉中央部，盡可能修剪前葉無(wú)腱索部分，同時(shí)應(yīng)保持殘留前葉在前、后交界處與瓣環(huán)的連續(xù)性，以便于殘留前葉在前葉瓣環(huán)上的重新定位，保留腱索附著處。以間斷褥式縫合，針線自前葉瓣環(huán)的心房面進(jìn)針，從瓣緣面出針，穿過(guò)人工機(jī)械瓣膜縫合環(huán)，和人工瓣膜一起固定于前葉瓣環(huán)上，完整保留后葉及腱索?？p合后用試瓣器反復(fù)測(cè)試瓣膜啟閉情況，觀察瓣膜下通暢情況。滿意后再同期完成其余主動(dòng)脈瓣、三尖瓣的手術(shù)操作，關(guān)閉房間隔和右房切口。術(shù)中觀察及術(shù)后心超證實(shí)人工瓣膜運(yùn)動(dòng)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并分析臨床療效及不良反應(yīng)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：手術(shù)后患者無(wú)明顯不適癥狀，心功能I級(jí)；有效：患者有胸悶、心慌、憋氣等癥狀，心功能II～I(xiàn)II級(jí)；無(wú)效：患者有胸悶、心慌、憋氣等癥狀，心功能IV級(jí)，甚至死亡。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)過(guò)程中無(wú)死亡病例。術(shù)后臨床癥狀消失，心功能I級(jí)38例；臨床癥狀改善，心功能II～I(xiàn)II級(jí) 65 例，治療有效率 97.17%（103/106）。術(shù)后2 d因出現(xiàn)頑固性低心排綜合征死亡2例，住院死亡率1.89%（2/106）。并發(fā)左房栓塞2例，心包填塞1例，瓣膜血栓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.77%（4/106）。

3 討論

心臟瓣膜疾病是常見的心臟疾患之一,以二尖瓣病變最為多見。風(fēng)濕熱是瓣膜損害的常見原因之一，隨著社會(huì)人口老齡化，老年性瓣膜病變也越來(lái)越常見。瓣膜病變會(huì)影響血流的正常運(yùn)動(dòng)，降低心臟功能，甚至導(dǎo)致心功能衰竭，不僅降低生存質(zhì)量，還嚴(yán)重威脅生命安全，并且給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和壓力，因此需要有效的治療方法。

瓣膜置換手術(shù)已成為心外科的常規(guī)手術(shù)。傳統(tǒng)的二尖瓣替換術(shù)[2]需要切除前后瓣葉及瓣葉下結(jié)構(gòu)，因?yàn)槠茐陌耆~與左心室的連續(xù)性，導(dǎo)致左心室收縮功能減退，左心室壓力負(fù)荷耐受性降低，主動(dòng)舒張功能減退，出現(xiàn)被動(dòng)擴(kuò)張，左心室過(guò)度充盈的耐受性明顯減弱，術(shù)后容易并發(fā)左心功能不全。還可能因乳頭肌損傷和左心室過(guò)度膨脹而造成左心室破裂。保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可以有效保持左心室長(zhǎng)軸的最大收縮能力，在心臟收縮時(shí)和心肌收縮保持一致。因此，保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)對(duì)左心室功能具有保護(hù)作用，可取得較好的遠(yuǎn)期療效。

在臨床實(shí)踐中，保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)不斷改進(jìn)[3～4]。先是通過(guò)保持二尖瓣瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性來(lái)改善術(shù)后左心室的形態(tài)與功能。在此基礎(chǔ)上的改良手術(shù)方式是不規(guī)則四邊形切除部分二尖瓣前葉進(jìn)行修剪，保留全部二尖瓣前、后葉腱索；之后是采用將二尖瓣前葉及腱索移位、固定于后葉瓣環(huán)，對(duì)瓣下結(jié)構(gòu)全部保留的手術(shù)方式；或者是自中線切開二尖瓣前葉，將修剪過(guò)的殘留前葉及主要腱索分別移位、固定于二尖瓣前、后葉前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)交界的瓣環(huán)上。這些術(shù)式各有特點(diǎn)，臨床療效也在不斷改進(jìn)，但是心內(nèi)操作時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)而言，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)也較大。

本組患者采用保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)方法簡(jiǎn)化了上述步驟，切除前葉的中央部分的無(wú)腱索區(qū)，保留邊緣部分的腱索附著處，對(duì)瓣葉進(jìn)行修剪，然后將修剪后的瓣葉邊緣部分、殘留前葉與人工機(jī)械瓣膜一道縫合、固定在前葉瓣環(huán)上，縮短了心內(nèi)操作時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間也相應(yīng)縮短。需要指出的是人工瓣膜植入時(shí)將其主軸對(duì)向前、后葉瓣環(huán)中點(diǎn)(反解剖定位)，目的是使機(jī)械瓣膜的活動(dòng)朝向無(wú)瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣前、后葉交界區(qū)，從而防止人工機(jī)械瓣瓣葉被瓣下結(jié)構(gòu)阻礙。本組患者手術(shù)過(guò)程中無(wú)死亡病例。術(shù)后胸悶、心慌、憋氣等癥狀得到改善，心功能明顯好轉(zhuǎn)，治療有效率為97.17%（103/106）。術(shù)后2 d因出現(xiàn)頑固性低心排綜合征死亡2例，住院死亡率1.89%（2/106）。并發(fā)左房栓塞2例，心包填塞1例，瓣膜血栓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率3.77%(4/106)，提示該手術(shù)安全性較高。

本組研究對(duì)保留二尖瓣瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)進(jìn)行探索，目標(biāo)是減少對(duì)左心結(jié)構(gòu)的破壞，保持左心室流入道和流出道的通暢，縮短心內(nèi)操作時(shí)間，總體臨床效果滿意。

[1]張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999.667

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[3]張寶仁,鄒良建,徐志云,等.風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣與主動(dòng)脈瓣置換術(shù)1 154例長(zhǎng)期效果分析[J].中華外科雜志,2003,41（4）:7-10

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R 654.2

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.014

2013-05-29）