周 再，盛 麗，桂聯(lián)華

（南昌市第五醫(yī)院婦科，南昌 330001）

近年來我國(guó)不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其發(fā)病率為7%～10%，女方因素約占40%[1]。在不孕癥的診治中，傳統(tǒng)的檢查方法難以有效地確定患者的病因，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能在直視下診斷并矯治盆腔及宮腔的病變，能更全面地分析和評(píng)估不孕癥的原因，具有更確定、可靠的治療效果，是診治不孕癥特別是輸卵管性不孕的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文對(duì)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)檢查和治療1 037例不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在診治女性不孕癥的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

選取2004年1月至2013年1月因不孕癥在南昌市第五醫(yī)院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的患者1 037例，年齡22～36歲，平均29.5歲；不孕時(shí)間2～19年，平均5.66年；原發(fā)不孕癥432例（41.7%），繼發(fā)性不孕癥 605例（58.3%）。手術(shù)適應(yīng)證：1）各種不明原因不孕癥；2）輸卵管通暢性檢查提示輸卵管不通或通而不暢；3）懷疑有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者；4）懷疑有子宮畸形；5）各種卵巢囊腫或腫瘤伴不孕；6）排卵障礙的不孕患者[3]，經(jīng)門診促排卵等綜合治療無效。術(shù)前常規(guī)檢查排除心、肝、腎及血液系統(tǒng)等不宜手術(shù)的內(nèi)科疾病、各種生殖道急性炎癥等手術(shù)禁忌證，排除是否有暫時(shí)不宜妊娠的疾病，并排除男性不孕因素。

1.2 手術(shù)方法

在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前陰道擦洗上藥2～3 d，清潔皮膚及臍部，術(shù)前晚上灌腸2次（如既往有下腹部手術(shù)史等懷疑有腸管粘連者術(shù)前行清潔灌腸），術(shù)前晚上及手術(shù)當(dāng)日晨陰道后穹窿放置米索前列醇1粒，以便術(shù)時(shí)擴(kuò)張宮頸，術(shù)前留置導(dǎo)尿。手術(shù)步驟：1）術(shù)時(shí)取膀胱截石位，全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，建立CO2氣腹，壓力12～13 mmHg（1.60～1.73 kPa）。2）常規(guī)取臍部及左、右下腹做 3個(gè)穿刺孔（分別為 10、5、5 mm），穿刺套管，置入腹腔鏡及相應(yīng)器械，探查按盆腔大體、盆腔積液、直腸子宮凹陷、子宮、卵巢、輸卵管順序觀察，觀察內(nèi)容：是否粘連，盆腔積液顏色及量，是否有子宮內(nèi)膜異位癥病灶，輸卵管彈性及傘端形態(tài)等等，并給予相應(yīng)處理，如松解粘連使子宮、輸卵管、卵巢充分游離，盡量恢復(fù)盆腔臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)；如診斷輸卵管傘端阻塞，行輸卵管傘端造口或成形術(shù)；并分別行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶燒灼術(shù)、卵巢打孔術(shù)（多囊卵巢）、卵巢囊腫剔除術(shù)等。3）用5%GS或汽化電切液膨?qū)m后用宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)、內(nèi)膜顏色及厚度，雙側(cè)輸卵管開口情況，分別于輸卵管開口處放置導(dǎo)管注入美藍(lán)稀釋液，腹腔鏡下觀察輸卵管通暢情況及子宮肌層是否有美藍(lán)侵入。確診為輸卵管近端梗阻，用3Fr導(dǎo)管，5Fr導(dǎo)絲插入輸卵管中進(jìn)行疏通，拔出導(dǎo)絲，于導(dǎo)管內(nèi)注入美藍(lán)稀釋液，觀察有美藍(lán)流出，則疏通成功；對(duì)于輸卵管中段梗阻行腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)；對(duì)盆腔可疑病灶行活檢術(shù)；并對(duì)宮腔存在的病變進(jìn)行相應(yīng)治療，如子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤電切術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、子宮內(nèi)膜活檢術(shù)、宮腔粘連分離術(shù)等。

1.3 治療結(jié)果

1 037 例全部順利完成宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)時(shí)間 50～130 min,平均 90 min，出血10～90 mL，平均35 mL。1 037例患者術(shù)中所見：1）盆腔粘連者 819例（78.98%），生殖道結(jié)核 6例（0.58%），多囊卵巢 171 例（16.5%）。2）輸卵管阻塞705例（67.98%），其中雙側(cè)輸卵管阻塞450例，單側(cè)阻塞255例，術(shù)中共疏通563例，再通率為79%（563/705）。 3）其他：子宮內(nèi)膜異位癥 218 例（21.02%），宮腔粘連 52例（5.01%），宮腔息肉 43例（4.15%）,子宮黏膜下肌瘤12例（1.16%），子宮先天性畸形19例（1.83%）。要求術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，術(shù)后1個(gè)月未來月經(jīng)者予黃體酮引經(jīng)后超聲監(jiān)測(cè)排卵，有排卵者術(shù)后指導(dǎo)妊娠，無排卵者用克羅米酚促排卵，仍無效者用HMG+HCG或其他促排卵方案。

不孕癥主要原因?yàn)榕枨徽尺B和輸卵管阻塞，其次為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后獲得隨訪768例，隨訪率為74.06%（768/1 037），隨訪時(shí)間1個(gè)月～2年，術(shù)中如雙側(cè)輸卵管均無法疏通者術(shù)后建議其行IVF而不再列入本研究。排卵障礙者均監(jiān)測(cè)排卵和（或）行促排卵治療，結(jié)果術(shù)后2～23.5個(gè)月487例（46.96%）妊娠，其中12例發(fā)生輸卵管妊娠，發(fā)生率1.16%（12/1 037），39 例流產(chǎn)，發(fā)生率 3.76%（39/1 037），其余436例為正常宮內(nèi)妊娠。

2 討論

不孕癥的原因眾多，目前臨床上常用的診斷方法如子宮輸卵管碘油造影、B超檢測(cè)卵泡等，均有其局限性，且漏診、誤診率高。由于腔鏡的放大作用，宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可更清晰地了解盆腔、宮腔的情況，使病灶遺漏的機(jī)會(huì)減少，對(duì)不孕的病因檢查更全面、細(xì)致，可發(fā)現(xiàn)用常規(guī)的檢查手段難以發(fā)現(xiàn)的病變。尤其是一些不明原因的不孕癥可通過腹腔鏡與宮腔鏡檢查明確病因，而且在檢查的同時(shí)得到治療，從而增加成功受孕的機(jī)會(huì)。宮腹腔鏡兩者聯(lián)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，避免了各自單獨(dú)應(yīng)用的漏診，提高了不孕癥病因診斷的準(zhǔn)確率，縮短了患者的治療周期。所以，不孕癥患者有條件時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡檢查，隨著宮腔鏡技術(shù)的普及，宮腔鏡亦將列入不孕癥的檢查常規(guī)[3]。

宮腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用不僅可彌補(bǔ)各自缺陷，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，而且術(shù)中出血少，操作方便，患者創(chuàng)傷小，療效穩(wěn)定，被稱為診治不孕癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。宮腔鏡輸卵管插管手術(shù)時(shí)，腹腔鏡下觀察導(dǎo)絲插入的情況，并可同時(shí)協(xié)助輸卵管內(nèi)導(dǎo)絲的方向伸展，避免插管損傷，減少了并發(fā)癥，并可客觀評(píng)價(jià)輸卵管通暢情況，提高了疏通成功率。在做宮腔鏡電切黏膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉、子宮縱隔時(shí)，腹腔鏡可嚴(yán)密監(jiān)視，一旦發(fā)現(xiàn)子宮漿膜局部透亮，有氣泡等子宮不全穿孔征象，則應(yīng)立即停止宮腔操作，即使穿孔也可同時(shí)在腹腔鏡下修補(bǔ)，提高了宮腔手術(shù)安全性，避免開腹和二次手術(shù)，減少了醫(yī)療糾紛。另外，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在一次麻醉下，不僅可全面評(píng)價(jià)、明確診斷不孕病因，并可同時(shí)治療，術(shù)后妊娠率明顯改善[5]。本研究宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥，手術(shù)安全，無一并發(fā)癥，術(shù)后隨訪768例（74.1%），隨訪1～2年，排卵障礙者均監(jiān)測(cè)排卵和（或）行促排卵治療，術(shù)后 2～23.5個(gè)月 487例（46.96%）妊娠，其中12例（1.16%）發(fā)生輸卵管妊娠，39例（3.76%）流產(chǎn)，436例為正常宮內(nèi)妊娠。

但宮腹腔鏡手術(shù)手術(shù)費(fèi)用高，患者須承受麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，所以在選擇行宮腹腔鏡手術(shù)的患者的時(shí)候仍需慎重，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對(duì)于有可能是由于排卵性因素造成的不孕可先行藥物促排卵治療。

綜上所述，宮腹腔鏡手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，克服了其單獨(dú)應(yīng)用的局限性，使診治不孕癥更全面、及時(shí)、準(zhǔn)確、安全、有效，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且縮短了不孕癥的療程，是目前診治不孕癥理想的方法。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：351.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合治療有出血高危因素的宮內(nèi)病變[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007,23（8）:592-594.

[3] 李光儀.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:36.

[4] 蔡智慧，馮麗，高新萍，等.宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥的體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（9）：659-661.

[5] 史慧星，鄭曉紅.宮腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥80例臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011,16（7）：548-550.