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        兒童先天性膽總管囊腫17例診治體會

        2013-08-15 00:53:10張海祥
        實用臨床醫(yī)學 2013年11期
        關(guān)鍵詞:吻合術(shù)空腸膽總管

        張海祥

        (泰興市人民醫(yī)院普通外科,江蘇 泰興 225400)

        先天性膽總管囊腫是兒童最常見的膽道畸形,可發(fā)生于肝內(nèi)外膽管的任何部位,東方人發(fā)病概率明顯高于歐美人,男女比為1:3~4,嬰幼兒及學齡兒童時期發(fā)生占2/3;臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸及腹部包塊,可伴有嘔吐和發(fā)熱;該病癌變率隨年齡的增長而增加,所以早期診斷和早期治療具有重要意義[1-3]。筆者對2000年1月至2012年6月,泰興市人民醫(yī)院收治的17例兒童先天性膽總管囊腫患兒的臨床資料進行回顧性分析,以提高對該病的認識,達到早期診治之目的。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        選擇在本院住院治療的兒童先天性膽總管囊腫患兒17例,男 7例,女 10例,年齡14個月~13歲,病程3個月~4年。均有反復(fù)的膽道感染史。臨床表現(xiàn):發(fā)熱、不規(guī)則的右上腹疼痛、黃疸及右上腹包塊。其中1例有陶土色大便。均經(jīng)B超檢查示:膽總管呈囊狀或橢圓狀擴張13例(76.5%),其中3例合并有不同程度肝內(nèi)膽管擴張,直徑4~9 cm;呈梭狀或柱狀擴張4例(23.5%),直徑2.5~4 cm。磁共振胰膽管造影(MRCP)示膽總管囊腫5例。7例行CT檢查,均發(fā)現(xiàn)膽總管囊狀擴張,而膽囊及膽囊頸正常,其中2例發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)散在囊狀低密度區(qū),壁薄光滑,增強后可見點狀高密度影。

        1.2 手術(shù)方法

        17例患兒均行插管全身麻醉,取右上腹腹直肌切口,暴露肝門,剪開肝十二指腸韌帶被膜,判別囊腫后,穿刺抽出膽汁,常規(guī)行膽道造影,于囊腫中部前外側(cè)作小橫行切口,吸凈膽汁,囊腫切口上下段各懸吊2針牽引,沿囊腫外膜表面向內(nèi)輕柔剝離,邊剝邊擴大切口,至囊腫后壁時,牽引懸吊線,用紗球剝離子鈍性分離后壁至完全橫斷。向下牽引剝離囊腫,將膽總管遠端狹窄部剝離至胰腺包膜處,縫合結(jié)扎切斷。繼續(xù)剝離近端囊腫,處理膽囊動脈,切除膽囊,將囊腫游離至左右肝管下方約2 cm處橫斷,修剪肝總管。創(chuàng)面止血,縫合肝十二指腸韌帶創(chuàng)面。 距Treitz韌帶15 cm處切斷空腸,將遠側(cè)空腸殘端關(guān)閉,并上提穿過橫結(jié)腸系膜切口與肝總管作端側(cè)吻合。距膽腸吻合口35 cm處作空腸端側(cè)吻合,關(guān)閉系膜裂孔。放置腹腔引流管。

        2 結(jié)果

        16例患兒行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù);1例患兒因體質(zhì)差,囊腫高度水腫粘連而行姑息性囊腫外引流,6周后再行膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后患兒2例有少量膽漏,經(jīng)保守治療后治愈。17例患兒病理報告均符合先天性膽總管囊腫的診斷;7例患兒肝活檢均有不同程度肝纖維化改變,1例有肝假小葉形成。所有患兒術(shù)后均隨訪2~12個月,未出現(xiàn)膽道感染、胰腺炎及肝功能異常,發(fā)育營養(yǎng)良好。

        3 討論

        3.1 先天性膽總管囊腫的病因

        目前,先天性膽總管囊腫發(fā)病原因的主流學術(shù)認為,膽總管囊腫的形成與胰膽管合流異常有關(guān)。黃志強等[4]認為,先天性膽總管囊腫合并胰膽管合流異常者達到80%~100%,胰膽管合流異常時,胰液進入膽管,胰酶被激活而破壞膽管壁,膽管壁黏膜脫落,彈力纖維消失,出現(xiàn)膽管擴張;膽總管遠端狹窄、閉鎖,亦可使膽道內(nèi)壓力增高,膽管繼發(fā)擴張。余世耀等[5]報道,先天性膽總管擴張癥患者膽道內(nèi)壓力與膽總管擴張形態(tài)相關(guān)。筆者認為,膽總管囊腫的形成可能與多種因素參與有關(guān)。

        3.2 先天性膽總管囊腫的診斷

        先天性膽總管囊腫患兒多有不同程度的腹痛,小兒由于不能主訴,可表現(xiàn)為發(fā)熱、哭鬧不安、拒食及嘔吐等。膽道梗阻時出現(xiàn)黃疸,甚至陶土色大便。本研究中,患兒均有腹痛、黃疸及右上腹腫塊,1例有陶土色大便。B超檢查無創(chuàng)傷、簡單及方便,可較好地顯示囊腫的大小形態(tài)及與周圍的關(guān)系。本研究中17例患兒術(shù)前均經(jīng)B超檢查,結(jié)果與術(shù)中探查基本一致。CT檢查均可提供囊腫的大小形態(tài)及范圍、肝臟病變、肝硬化程度及胰腺形態(tài),缺點是胰膽管匯合部常顯示不清,MRCP亦可提供高清晰的膽道圖像。

        3.3 先天性膽總管囊腫的手術(shù)時機

        由于膽道遠端梗阻、膽汁瘀滯、反復(fù)感染及胰液的反流可致肝功能受損,膽總管囊腫的囊壁上皮慢性增生、惡變呈一持續(xù)可變的過程。膽總管囊腫癌變率隨年齡增加而增加。隨著對膽總管囊腫認識的加深,認為膽總管囊腫應(yīng)及早手術(shù),繼發(fā)于膽總管囊腫的肝纖維化經(jīng)膽道重建后可在一定程度上得到逆轉(zhuǎn)[6]。所以對兒童膽總管囊腫的患兒應(yīng)早期手術(shù)為宜。

        3.4 先天性膽總管囊腫的手術(shù)操作要點

        膽總管囊腫盡可能的徹底切除是外科手術(shù)操作的難點,囊腫不大和炎癥較輕時囊腫剝離困難不大,如囊腫較大或炎癥粘連時剝離很困難,易發(fā)生門靜脈大出血和副損傷。筆者的體會是:1)先將囊腫前壁切開,吸盡膽汁,直視下鈍性剝離囊壁,邊剝邊剪。2)在處理囊腫后壁時,尤其要注意保護門靜脈,牽引囊壁使之有張力,用紗布輕柔鈍性分離;創(chuàng)面的滲血,勿盲目鉗夾,一般用溫鹽水紗布壓迫即可。3)膽總管的遠端應(yīng)注意探查,防止結(jié)石殘留,殘留結(jié)石有可能導致術(shù)后胰腺炎的反復(fù)發(fā)作。4)囊腫遠端狹窄部仔細分離至胰腺被膜處縫扎切斷,切勿損傷胰管。5)肝總管的修剪適當保留部分擴張管壁,使吻合口足夠大,并減少吻合口的張力。

        3.5 先天性膽總管囊腫術(shù)式的選擇

        膽道重建手術(shù)方式包括囊腫外引流和內(nèi)引流。只有在患兒嚴重感染或全身狀況極差情況下才采用囊腫外引流術(shù),待全身狀況改善后還要行二期膽總管囊腫切除+膽腸吻合術(shù)。囊腫十二指腸吻合內(nèi)引流因并發(fā)癥多(反復(fù)逆行感染、膽總管囊腫惡變等),目前多棄用。囊腫切除、空腸間置膽道重建雖符合生理通道,達到胰膽分離之目的,但吻合口多、手術(shù)復(fù)雜,容易引起反流。隨著臨床經(jīng)驗的積累,目前,對術(shù)式的選擇多趨向于采用膽總管囊腫切除及肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),不僅做到胰膽分離,防止囊腫惡變,又引流通暢,較長的空腸袢亦起到抗反流作用,手術(shù)較囊腫切除、空腸間置膽道重建術(shù)簡單。本研究中先天性膽總管囊腫患兒均選擇肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),術(shù)后隨訪2~12個月,未出現(xiàn)膽道感染、胰腺炎及肝功能異常,術(shù)后效果滿意。

        3.6 先天性膽總管囊腫手術(shù)圍術(shù)期的處理

        由于先天性膽總管囊腫患兒大多病史遷延,均有膽道梗阻、反復(fù)感染及肝功能受損的表現(xiàn),肝臟合成蛋白和凝血因子減少,因此,充分的術(shù)前準備對減少并發(fā)癥很重要。術(shù)前應(yīng)糾正低蛋白血癥,使白蛋白達到3.0 g·L-1以上。合并黃疸患兒常規(guī)術(shù)前清潔灌腸,補充維生素K、糾正電解質(zhì)紊亂;術(shù)后禁食、胃腸減壓,待腸蠕動恢復(fù)后逐漸進流質(zhì),注意觀察腹腔引流管引流液體的量及顏色,保證引流管通暢。應(yīng)用廣譜抗生素。

        通過對17例病例研究,筆者認為:B超、CT及IMR檢查對兒童先天性膽總管囊腫診斷均具有一定的應(yīng)用價值,但B超具有簡單方便、無創(chuàng)傷及準確率高的優(yōu)點,可作為該病影像學檢查的首選;對兒童先天性膽總管囊腫的患兒只要條件允許應(yīng)盡早手術(shù),手術(shù)方式首選膽總管囊腫切除、肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

        [1] 施維錦.施維錦膽道外科學[M].北京:科學出版社,2010:232-243.

        [2] 鄒聲泉.膽道病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:384-385.

        [3] 白雪潔,郭萬亮,汪健.兒童先天性膽管擴張癥的診斷與治療[J].中國普通外科雜志,2012,21(2):153-157.

        [4] 黃志強,黃曉強,宋青著.黃志強膽道外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:275-276.

        [5] 余世耀,施誠仁,張弛,等.先天性膽總管擴張癥囊內(nèi)壓力與囊腫形態(tài)關(guān)系探討[J].臨床兒科雜志,2004,22(5):314-315.

        [6] 劉遠梅,方勇,孫有成.小兒先天性膽總管囊腫并肝臟損害的臨床及病理分析[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(11):823-824.

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