趙 茵，羅青清，鄒 麗，朱劍文，高 慧，王 芳，王乾華，路思思，劉 燕，姚杜娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢430022)

前置胎盤是常見的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。目前，國內(nèi)外對(duì)妊娠晚期出血的診治存在差異，我國的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。針對(duì)前置胎盤的臨床診斷及處理的熱點(diǎn)問題在此做出詳細(xì)解析，以期指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠晚期出血的臨床診斷和處理。

1 前置胎盤分類中低置胎盤的定義和臨床意義

正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤[1]。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋子宮頸內(nèi)口時(shí)，稱為胎盤前置狀態(tài)。關(guān)于低置胎盤的定義，國際上尚未統(tǒng)一，有文獻(xiàn)認(rèn)為當(dāng)胎盤邊緣距離子宮頸內(nèi)口20～35 mm時(shí)稱為低置胎盤;多數(shù)定義為邊緣距離宮頸內(nèi)口距離小于20 mm[2～5]。本指南將胎盤邊緣距子宮頸內(nèi)口的距離＜20 mm，而未達(dá)到子宮頸內(nèi)口時(shí)定義為邊緣性前置胎盤[1]。其意義在于，中孕期胎盤邊緣在20 mm以外，至孕晚期發(fā)生前置胎盤的可能性很小[5]。且多個(gè)指南[2，4，5]認(rèn)為妊娠晚期宮頸邊緣距離內(nèi)口超過20 mm者，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，而小于20 mm者，剖宮產(chǎn)率則明顯升高(40% ～90%)[5]。具有指導(dǎo)孕期隨訪，以及分娩方式的選擇。

低置胎盤時(shí)產(chǎn)前、產(chǎn)后出血、胎位異常增加，母體并發(fā)癥并不低于其他類型的前置胎盤(如胎盤植入的發(fā)生等)，且臨床上可用超聲成功診斷低置胎盤，所以應(yīng)超聲篩查低置胎盤加以診斷[6]。如在產(chǎn)前未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而分娩過程中出現(xiàn)明顯的陰道出血，應(yīng)該考慮低置胎盤的存在，在充分評(píng)估患者情況下選擇分娩方式，盡可能減少產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血。

前置胎盤的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化[7]。診斷時(shí)期不同，分類也不同。建議以處理前的最后一次檢查來確定其分類。

2 前置胎盤的診斷方法

在妊娠過程的任何時(shí)期，如懷疑胎盤前置，推薦使用經(jīng)陰道超聲(TVS)進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲(TAS)，并具有安全性(II-2A)[5]。由于后壁胎盤、胎先露的影響、肥胖、膀胱充盈不足等因素，TAS對(duì)前置胎盤診斷的假陽性率高達(dá)25%，而TVS的準(zhǔn)確率很高(敏感性87.5%，特異性98.8%，陽性預(yù)測(cè)值93.3%，陰性預(yù)測(cè)值97.6%)。即使已發(fā)生陰道出血，TVS對(duì)前置胎盤的診斷也是安全的[8～10]。如條件許可，亦可采用經(jīng)直腸超聲檢查，其診斷價(jià)值和經(jīng)陰道超聲相似，并可以避免經(jīng)陰道操作導(dǎo)致出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

準(zhǔn)確的測(cè)量對(duì)前置胎盤的分類及分娩方式的選擇具有重要意義。在進(jìn)行超聲檢查診斷前置胎盤時(shí)，建議使用下述方法指導(dǎo)臨床：當(dāng)胎盤邊緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口，測(cè)量胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離;當(dāng)胎盤邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口，測(cè)量超過宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米(II-2A)[5]。

MRI也可以準(zhǔn)確了解胎盤情況，與經(jīng)陰道超聲相比較，MRI對(duì)胎盤定位無明顯優(yōu)勢(shì)[12]。但是當(dāng)懷疑存在胎盤植入問題時(shí)，使用MRI可以有利于診斷，對(duì)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，改善預(yù)后具有價(jià)值。

3 前置胎盤的隨訪

妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于孕周、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，隨訪主要通過超聲檢查進(jìn)行。

孕18～23周時(shí)胎盤邊緣達(dá)到但沒有覆蓋宮頸內(nèi)口(0 mm)，持續(xù)胎盤低置的可能性基本為零。如覆蓋宮頸內(nèi)口范圍超過25 mm，分娩時(shí)前置胎盤的發(fā)生率為40% ～100%[5]。26孕周之后胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口＞20 mm則提示很可能需剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠[12]。中孕期疤痕子宮的胎盤前置狀態(tài)者，約50%持續(xù)至分娩，應(yīng)加強(qiáng)孕期隨訪[4]。

建議所有在20孕周時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者行TVS隨訪，并根據(jù)情況增加超聲隨訪次數(shù)。無癥狀的中央型前置胎盤或胎盤植入時(shí)，30～32周復(fù)查 TVS[2，13];無癥狀的部分性前置胎盤，32 ～ 36 周復(fù)查TVS[2];無癥狀的邊緣型前置胎盤，36周復(fù)查TVS[14]。

前置胎盤的出血難以預(yù)測(cè)，病情可呈急劇惡化。陰道出血的患者應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行個(gè)體化診療[4]。

4 前置胎盤伴出血患者的抗宮縮治療

在母兒安全的前提下，妊娠＜36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道出血不多，無需緊急分娩的孕婦。在密切監(jiān)測(cè)下可進(jìn)行期待治療。宮縮抑制劑的使用存在風(fēng)險(xiǎn)和益處的爭(zhēng)議，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，爭(zhēng)取孕婦及胎兒的利益最大化。

在期待治療過程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦可酌情給予宮縮抑制劑[15]防止因?qū)m縮導(dǎo)致的進(jìn)一步的胎盤剝離和出血，以贏得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體類抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。但應(yīng)注意，在宮縮抑制劑使用過程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。值得注意的是，宮縮抑制劑與麻醉肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

5 前置胎盤發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

合理預(yù)測(cè)前置胎盤發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于門診治療患者、減少住院天數(shù)、節(jié)約醫(yī)療資源，以及為具有大出血高風(fēng)險(xiǎn)患者做好充分產(chǎn)前/術(shù)前準(zhǔn)備具有重要意義。①宮頸管長度：34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長度，如宮頸管長度小于3 cm大出血急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增加[17];如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤較厚(＞1 cm)，產(chǎn)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[18]。②胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他類型前置胎盤的10倍[19]。③位于前次剖宮產(chǎn)切口疤痕處的前置胎盤即“兇險(xiǎn)型前置胎盤”常伴發(fā)胎盤植入，產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高[8]。

6 前置胎盤擇期終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇

擇期剖宮產(chǎn)為目前處理前置胎盤的首選。掌握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以期爭(zhēng)取母胎利益最大化。對(duì)于無癥狀的前置胎盤伴胎盤植入者可于36周后終止妊娠[4]。無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達(dá) 37周[2，10]，可考慮終止妊娠;邊緣性前置胎盤滿 38周可考慮終止妊娠[4];部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。

7 前置胎盤伴植入的診斷與處理

前置胎盤發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)增加而增加，這可能與瘢痕阻礙了子宮下段形成從而影響胎盤位置上移有關(guān)。前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，且隨著剖宮產(chǎn)術(shù)次數(shù)增加而增加，一次剖宮產(chǎn)史發(fā)生植入發(fā)生率為25%，兩次剖宮產(chǎn)發(fā)生植入概率為 40%[5]。

7.1 前置胎盤伴植入的診斷 前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對(duì)于無產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對(duì)前置胎盤兇險(xiǎn)性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無間隙;或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)果斷作出判斷。

產(chǎn)前診斷胎盤植入有利于分娩前做好充分的準(zhǔn)備。超聲診斷要點(diǎn)為：胎盤下方及胎盤內(nèi)的無回聲區(qū)，具有極高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值。子宮肌層變薄(＜1mm)、胎盤-子宮界面血管密度增加、子宮漿膜層及膀胱壁的連續(xù)性中斷等征象對(duì)診斷具有提示意義和參考價(jià)值[20]。當(dāng)超聲高度懷疑前置胎盤伴植入時(shí)，建議進(jìn)行MRI，對(duì)診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑[4]。此外，病理學(xué)檢查有助于明確診斷。

7.2 前置胎盤伴植入的處理 前置胎盤伴植入患者的處理應(yīng)充分做好術(shù)前評(píng)估，根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽好子宮切除知情同意書。充分備血。聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺類藥物、止血海綿等。建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠[21]。無癥狀的前置胎盤并胎盤植入者推薦36周后行手術(shù)[4]。反復(fù)出血的胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠[3，4]。建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。

7.2.1 子宮切除術(shù) 適應(yīng)證：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)大量出血(數(shù)分鐘內(nèi)出血＞2000ml)及保守治療失敗者(立即切除子宮患者死亡率：5.8% ～6.6%，試圖保留子宮患者死亡率：12.5% ～28.3%)[22]，以及無生育要求者[3]。推薦全子宮切除術(shù)[23]。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行全子宮切除術(shù)。

7.2.2 保守性治療 對(duì)生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療[24]。包括保守性手術(shù)，藥物治療，栓塞治療。保守性手術(shù)：局部縫扎止血(局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合)或B-Lynch法縫合、壓迫止血，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。筆者有數(shù)例兇險(xiǎn)型前置胎盤術(shù)中采用聯(lián)合方法的保守治療經(jīng)驗(yàn)，即術(shù)中首先避開胎盤于宮體部進(jìn)行古典式剖宮產(chǎn)術(shù)，剝離大部分胎盤后，體部及下段有部分胎盤植入，經(jīng)縫扎止血后，采用宮腔球囊壓迫子宮直至術(shù)后24小時(shí)逐漸取出，取得良好的止血效果并保住了子宮。此外，為減少因強(qiáng)行剝離胎盤而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療[15]。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪，抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無感染征象等[25]。根據(jù)情況可選用甲氨蝶呤、米非司酮等進(jìn)行藥物治療。另外亦可進(jìn)行栓塞治療，但預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對(duì)胎盤植入婦女的作用不明確，需要進(jìn)一步研究[4]。

8 前置血管的診斷與處理

前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應(yīng)歸納為前置胎盤范疇[26]。因前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供亦可危及胎兒生命。由于出血主要來自胎兒，孕婦一般沒有生命危險(xiǎn)。故應(yīng)重視產(chǎn)前診斷，超聲檢查是診斷前置血管的主要手段。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位置較低，有助于診斷[27]。產(chǎn)時(shí)識(shí)別前置血管的要點(diǎn)：陰道檢查能捫及索狀、搏動(dòng)的血管;胎膜破裂時(shí)伴陰道流血，同時(shí)出現(xiàn)胎心率變化。產(chǎn)前已明確診斷前置血管，應(yīng)在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達(dá)34～35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠[28]。若發(fā)生前置血管破裂，胎兒存活，應(yīng)立刻剖宮產(chǎn)終止妊娠;胎兒已死亡，則選擇陰道分娩。

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