林海燕，鐘瓊梅，嚴戀，王冰簾，邱勛永

(海南省人民醫(yī)院顯微手外科，海南?？?570311)

手腕部創(chuàng)傷常導致軟組織缺損，以往治療一期先行皮瓣修復，3～6個月后二期再行肌腱移植修復術，治療時間長。2008年以來，海南省人民醫(yī)院顯微手外科對7例腕背復合組織缺損的患者，采用游離股前外側皮瓣聯合足背伸肌腱移植修復術，根據手術特點對患者進行系統(tǒng)的專科圍術期護理，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男6例，女1例;年齡17～41歲。車禍傷4例，熱壓傷2例，外傷感染1例。7例均為腕背復合組織缺損;皮膚缺損面積為6.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×7.0 cm;伸肌腱缺損部位在Ⅳ～Ⅴ區(qū)，共20條，平均2.8條，缺損長度為3.5～7.0 cm;6例伴有關節(jié)和骨質外露。術前3 d用高滲生理鹽水和抗生素濕敷。常規(guī)行血管彩超檢查，以了解受區(qū)橈、尺動脈及供區(qū)旋股外側動脈血管的情況。

1.2 手術方法 a)行清創(chuàng)術，切除壞死組織，分離受區(qū)動靜脈，切除病變的血管;分離腕背伸肌腱兩斷端，并修整至正常組織結構;根據頭靜脈走向分離出橈神經皮支，備用;b)股前外側皮瓣先從內側切開找到旋股外側動脈皮支，分離出血管，根據皮膚缺損的面積、形狀及皮瓣脂肪厚度切取皮瓣，皮瓣面積比缺損面積放大1.5～2.0 cm，邊緣可削薄處理并保存好皮支血管，術中同時分離出股外側皮神經前支;c)取同側2～4趾趾長伸肌腱，注意保護移植肌腱的完整性，肌腱切取后，將趾長伸肌腱遠側殘端與趾短伸肌腱縫合。趾長伸肌腱近側殘端與足母長伸肌腱及第5趾趾長伸肌腱縫合。供區(qū)創(chuàng)面均直接縫合;d)移植肌腱與腕背指伸肌腱(伸腕伸指位)作編織縫合;e)皮瓣覆蓋創(chuàng)面后先縫合皮神經，再吻合血管。本組中5例橈、尺動脈殘端與皮瓣動脈端端吻合，2例橈動脈與皮瓣動脈端端側吻合，頭靜脈與皮瓣伴行靜脈端端吻合。動、靜脈比例為1∶2共6例，1∶1為1例。

2 結 果

術后7例游離皮瓣全部存活，傷口一期愈合。4周后拆除石膏，行理療和功能鍛煉。術后隨訪時間為6～18個月，伸指功能基本恢復正常，皮瓣感覺恢復至S3～S4級。5例皮瓣臃腫，行整形術后外觀滿意。足部供區(qū)伸趾伸踝功能正常。

3 護 理

本組病例手術創(chuàng)面多達3個，易出現血容量不足、疼痛、體位不當等與血管危象相關的因素［1］，所以護理在保證皮瓣成活過程中起著舉足輕重的作用。股前外側皮瓣移植的臨床護理以往多重視血管危象的護理對策［2］，本組重點針對血管危象相關的因素采取預防措施，并結合科學的手功能康復護理促進手功能恢復使手術效果最大化。

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者有多處手術的恐懼感。a)介紹股前外側游離皮瓣聯合足背伸肌腱移植手術修復的優(yōu)點，術后所需臥床的時間;術前進行適應性行為訓練以適應床上大小便，宣教與醫(yī)護配合的內容。b)介紹成功病例，使患者克服不良情緒。c)解釋手術雖存在風險，但海南省人民醫(yī)院小血管的吻合技術成熟，?？谱o理觀察經驗豐富，異常情況能作早期判斷及處理，使患者保持情緒穩(wěn)定，增強信心［3］。

3.1.2 皮膚準備 a)術前評估供區(qū)股前外側區(qū)域皮膚健康狀況，觀察膚色、皮紋，觸摸皮膚的松緊度、彈性等，有利術后觀察對比;完成受區(qū)橈、尺動脈及供區(qū)旋股外側動脈血管彩色多普勒超聲檢測。b)保護供區(qū)皮膚，防止外傷，觀察供區(qū)有無癤腫、皮癬、瘢痕等;禁止供、受區(qū)動靜脈的穿刺，靜脈輸液可選擇頸外靜脈留置針穿刺輸液［4］。c)術前1 d剃去供受區(qū)毛發(fā)，并酒精擦拭消毒，以減少細菌數量，降低手術感染率。d)術前3 d用高滲生理鹽水和抗生素濕敷腕背創(chuàng)面。

3.1.3 呼吸道準備 對吸煙嗜好者，入院后應戒煙，并使患者知道卷煙中尼古丁等物質既容易損害血管內皮細胞，又是血小板吸附劑，易造成血管栓塞與痙攣，同時嚴禁其他人員在病房內吸煙;增強呼吸道防御能力，預防呼吸道感染，使插管全麻順利進行，降低麻醉風險［5］。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 a)病室保持安靜，溫度25～28℃，相對濕度55% ～60%，若溫度達不到要求，皮瓣局部用60W烤燈持續(xù)照射1周，燈距35～45 cm，注意避免燙傷?？刂婆阕o人員，保持病室內無煙。b)術后去枕平臥6 h，頭偏向一側，以保持呼吸道通暢，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，氧氣吸入。保持尿管引流通暢，觀察尿量，尿量應在30 mL/h以上。

3.2.2 體位護理 a)患者絕對臥床并制動患肢7～10 d，保持患手高于心臟水平10～15 cm，既保證移植皮瓣的動脈供血又促進靜脈回流。b)禁止患側臥位，防皮瓣受壓、牽拉和撕脫，防止供血不足，造成移植皮瓣壞死。c)查看患肢石膏托外固定松緊度，有無移位，不得隨意拆除。d)常巡視患者，協(xié)助保持正確體位，解釋體位固定的重要性及其目的。

3.2.3 移植皮瓣血供觀察與血管危象護理 術后預防血管危象的發(fā)生是皮瓣成活的關鍵，術后72 h內易發(fā)生血管危象，尤其術后24 h多見，故術后72 h需密切觀察皮瓣血液循環(huán)。a)每隔1 h通過皮瓣觀察窗觀察皮瓣色澤、溫度、毛細血管充盈反應、腫脹程度，并記錄1次;72 h～7 d，一切正常后改2～4 h觀察并記錄1次。移植皮瓣供血動脈在皮瓣中央，很多危象在邊緣出現，所以觀察邊緣為主。股前外側皮瓣色澤偏白，與健側相同或稍紅于健側，觀察時應排除供皮區(qū)、光線、消毒劑的影響;皮瓣溫度一般在33～35℃，與健側相比溫差在2℃以內;毛細血管充盈反應是了解移植皮瓣真皮下毛細血管網是否充盈，血供是否存在的重要方法，即用手指或小棒壓迫移植皮瓣，皮膚變?yōu)樯n白，放松壓迫，皮色在1～2秒內轉紅潤;皮瓣移植術后可有輕度腫脹，常于術后3～7 d消退。b)動脈危象:皮瓣色澤蒼白、干癟無張力、發(fā)涼，皮溫低至31℃以下或低于健側皮溫3℃，針刺出血遲緩，呈暗紅色或無血液流出，毛細血管充盈時間延遲或無。應緊急處理，遵醫(yī)囑藥物治療，給予烤燈加熱，中晚期慎用烤燈加熱，以免引起局部代謝增加，加重病情。c)靜脈危象:皮瓣膚色轉為紫紅，腫脹程度增加，觸之發(fā)硬，毛細血管充盈反應快，創(chuàng)緣出血及針刺出血活躍，張力性水皰由小變大或增多［6］。應立即拆除傷口部分蒂部縫線作局部減張?zhí)幚?，以減輕靜脈回流障礙，并予解痙及消腫藥物，保持患肢抬高。d)血管危象預防是皮瓣成活的關鍵，而血管痙攣、血栓形成是造成血管危象的主要因素，持續(xù)劇烈的血管痙攣可引起血小板聚集、血栓形成。術后做好疼痛護理，避免引起血管痙攣，給予鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛泵止痛。術后患者有迫切希望皮瓣成活的心理，情緒緊張，情況良好告知每次觀察情況，給予患者信心，如出現異常，護士應沉著冷靜，妥善應對，防止患者緊張引起血管痙攣。保持患肢正確體位，保持病室內無煙及維持符合要求的溫濕度，補足血容量，保持大便通暢，避免增加腹壓。本組病例無一例發(fā)生血管危象，皮瓣全部成活。

3.2.4 供區(qū)護理 本組供區(qū)有取皮大腿及同側取肌腱足部，創(chuàng)面多，術后抬高供區(qū)肢體，限制供區(qū)肢體活動，減輕切口張力及患者疼痛，使供區(qū)順利愈合。觀察各處供區(qū)敷料是否干燥、清潔，有無異味、松脫。如被污染、有較大面積滲液或松動，應及時換藥更換敷料，重新包扎固定。術后1～2 d開始指導協(xié)助行供區(qū)足部功能鍛煉。本組病例傷口順利愈合，隨訪大腿供區(qū)皮膚感覺正常，足部供區(qū)伸趾、伸踝功能正常。

3.2.5 肌腱移植修復術后手功能的康復護理 本組病例術后患肢石膏托固定4周，術后1～2 d開始協(xié)助指導早期活動，利用橡皮筋牽引被動屈曲指間關節(jié)，在石膏固定范圍內主動伸指間關節(jié)，動作緩慢輕柔，以防皮瓣血管痙攣及防止破壞腱鞘與肌腱之間剛剛建立起來的血管供應，致移植肌腱變性壞死。禁止主動屈曲指間關節(jié)及被動伸指間關節(jié)。術后4周，石膏固定解除后可進行傷指的主動、被動活動。本組病例隨訪手功能均恢復良好。

3.2.6 出院指導 加強指導患者自我護理技巧，因皮瓣不帶感覺神經，術后感覺恢復依賴受區(qū)神經末梢的長入，感覺恢復時間長，所以生活中應積極避免燙傷、凍傷等，以免發(fā)生皮瓣的再次損傷。示范指導堅持手功能鍛煉，直至患指伸屈活動正常。

手腕部創(chuàng)傷常合并皮膚及肌腱缺損，以往常常多次手術修復。本組采用游離股外側皮瓣聯合足背伸肌腱移植一期修復腕背復合組織缺損，避免了多次手術所引起的局部瘢痕形成、肌腱黏連，同時也避免了多次手術造成患者的心理壓力及經濟負擔。本組患者手術均獲得成功，與精湛、系統(tǒng)的高水平專業(yè)護理密不可分，要求護士具有極強的責任心和敏銳的觀察能力。通過對本組患者的護理，我們認為完善術前準備工作，掌握術后皮瓣觀察、預防血管危象要點，正確判斷動靜脈危象及實施有效護理是關鍵;同時應重視供區(qū)護理，加強基礎護理，防止發(fā)生并發(fā)癥;術后早期及時有效的手康復護理是保證手功能恢復的重要因素;鼓勵患者堅持后期的康復訓練，以獲得最大程度的功能恢復。

［1］王巧君，姚海利，韓湘蘭，等.軸型皮瓣術后血管危象相關因素分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2012，27(10):896-897.

［2］郭巧英，陸麗娜，許敏霞，等.12例股前外側皮瓣移植后血管危象的觀察［J］.中華護理雜志，2012，47(3):215-216.

［3］呂宏燕，周曉華，葉喻娜.胸臍皮瓣游離移植修復四肢大面積軟組織缺損患者的護理［J］.護理學報，2009，16(4):39-40.

［4］朱麗萍，朱學君，胡銀華.100例嚴重手外傷患者頸外靜脈留置針的護理體會［J］.中國醫(yī)藥導刊，2008，10(8):1265-1266.

［5］朱麗萍，傅育紅，朱雪君.改良游離腹股溝皮瓣修復手及足部皮膚軟組織缺損患者的護理［J］.中國醫(yī)藥導刊，2011，13(4):706-708.

［6］朱永梅，苗玉秀.胸臍皮瓣游離移植術23例圍術期護理［J］.齊魯護理雜志，2011，17(20):13-14.