壽建國，傅彪

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇常州 213003)

足部組織損傷比較多見。臨床對于足部皮膚軟組織缺損多以帶蒂皮瓣修復，外形臃腫，且有時會出現(xiàn)遠端皮瓣壞死。江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科自2009年5月至2011年5月，以游離腓動脈穿支皮瓣修復足部組織缺損8例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，男6例，女2例;年齡17～53歲，平均32.5歲;右足6例，左足2例。損傷部位:足背前部2例，足背中部3例，中部偏腓側2例，偏脛側1例。合并跖骨骨折5例，趾骨缺損3例。創(chuàng)面均伴有伸肌腱或骨外露，缺損面積8 cm×7 cm～13 cm×8 cm。損傷原因:交通輾挫傷5例，重物壓砸傷3例。創(chuàng)傷距手術時間平均為7 d。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計 取仰臥位，患側髖部墊高30°，應用超聲多普勒血流儀在外踝與腓骨小頭中點周圍2 cm范圍內探測腓動脈穿支入皮點。

1.2.2 皮瓣切取 首先沿皮瓣標記線切開后緣，在深筋膜下分離，至小腿后肌間隔可見腓動脈發(fā)出的肌皮穿支穿過比目魚肌或足母長屈肌。然后切開皮瓣前緣在深筋膜下分離，兩側會師，顯露腓動脈穿支，順其走行在肌肉內或間隙內解剖，根據(jù)受區(qū)需吻合的血管長度游離蒂部。松止血帶觀察皮瓣血運。

1.2.3 皮瓣縫合和固定 斷蒂后將皮瓣轉移至受區(qū)鏡下吻合一動脈兩靜脈。腓動脈穿支與足背動脈行端側吻合，伴行靜脈與足背大隱或小隱靜脈屬支吻合，常規(guī)置引流條，供區(qū)用中厚皮片植皮，加壓包扎，石膏固定，合并跖骨骨折者施以克氏針固定。

2 結 果

本組8例皮瓣全部成活，無淤血、壞死及張力性水皰發(fā)生。皮瓣供區(qū)植皮全部成活，無破潰，未影響小腿的行走，踝及跖趾關節(jié)功能好。經6～18個月，平均8個月隨訪，皮瓣質地優(yōu)良，彈性好，外觀滿意。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 皮瓣的選擇 足部皮膚軟組織薄弱，外傷后常出現(xiàn)肌腱、骨外露。治療多選擇皮瓣覆蓋，臨床多選擇腓腸神經營養(yǎng)皮瓣逆行修復。由于皮瓣的跨度比較大，皮瓣的遠端容易出現(xiàn)部分壞死，而壞死的部分往往正是臨床需要覆蓋的創(chuàng)面，另外皮膚切開的路徑比較長，蒂部臃腫，影響美觀。其他帶蒂的皮瓣也存在切取面積及轉移距離有限，轉位后皮瓣容易發(fā)生靜脈性腫脹、瘀血及部分壞死等問題。目前，隨著血管吻合技術的提高，臨床上多選擇游離的皮瓣進行組織修復，其中以游離的股前外皮瓣、腓動脈皮瓣及小腿內側皮瓣多見。腓動脈皮瓣、小腿內側皮瓣雖可以達到覆蓋創(chuàng)面的效果，但手術復雜，損傷比較大，犧牲主要血管，而且在主干血管損傷時無法應用。游離股前外皮瓣修復創(chuàng)面因皮瓣帶有較厚的脂肪組織，外形臃腫，而且往往需要多次手術整形，給患者帶來精神和經濟上的負擔。而選擇游離腓動脈穿支皮瓣修復足部創(chuàng)面有以下優(yōu)點:a)不犧牲主要血管。b)皮瓣相對較薄，厚度適中，皮質優(yōu)良，質地相近。c)血管蒂解剖較為恒定，供血渠道確切。d)手術方法簡單，組織損傷小，便于開展。由于切取是腓動脈穿支，只是在足母長屈肌或比目魚肌肌內沿血管蒂分離，供區(qū)肌肉損傷小。即便穿支皮瓣血管蒂比較短，有時需帶一小段腓動脈主干，松解腓動脈斷端也很容易進行吻合。e)手術可在同一麻醉、同一手術視野內進行。

該皮瓣不足之處是不帶有皮神經，感覺功能恢復差;皮瓣切取不宜過大。該皮瓣利用游離腓動脈穿支在小腿中點發(fā)出概率較高的肌皮支修復足背組織缺損，外形美觀，對組織損傷性小，特別是對于前足的組織缺損更顯優(yōu)勢。

3.2 解剖基礎 腓動脈起自脛后動脈［1］，沿腓骨的后內方下行，其上段在比目魚肌深面，下段被足母長屈肌覆蓋，腓動脈起點外徑為3.7 mm，沿途發(fā)數(shù)支弓狀動脈、肌支、腓骨滋養(yǎng)動脈和皮動脈，分布于腓骨、鄰近肌肉和小腿外側皮膚。腓動脈發(fā)出的小腿外側皮動脈有兩種類型:a)肌間隙筋膜皮動脈，起始后經小腿后肌間隔穿深筋膜淺出;b)肌皮動脈穿支，起始后先穿過比目魚肌或足母長屈肌再經小腿后肌間隔淺出，此型為腓動脈穿支皮瓣的主要類型。Beppu等［2］解剖數(shù)據(jù)表明，最恒定且粗大的就是腓動脈的比目魚肌皮穿支，出現(xiàn)在腓骨中點上下2 cm范圍內，偶爾穿支穿出點會變異，但一般都在腓骨中點上下2 cm，可找到1～2個穿支。腓動脈穿支一般同時有自身的伴行靜脈，多數(shù)為兩條。

3.3 在切取該皮瓣時要注意以下幾點 a)檢查受區(qū)情況，明確足背動脈的損傷情況，如損傷可選擇與跗內、外動脈吻合，靜脈可與伴行或大隱或小隱靜脈屬支吻合。b)穿支皮瓣的血管，很多情況下與受區(qū)吻合的血管口徑不相匹配，可靈活應用，采用端側吻合，宋修軍等［3］認為端側吻合更安全。腓動脈穿支管徑不恒定，有時大于等于1 mm，有時管徑小于1 mm，與受區(qū)血管口徑差距較大。對于血管管徑小于1 mm切取時，有必要帶1～2 cm腓動脈主干，以便與受區(qū)血管吻合。c)靜脈通常采用1根與伴行靜脈吻合，另1根與受區(qū)淺靜脈進行吻合。d)修復的創(chuàng)面不可過大。由于腓動脈穿支皮瓣供養(yǎng)動脈口徑比較細，供養(yǎng)的面積受到限制，如切取過大范圍的皮瓣容易出現(xiàn)邊緣組織的壞死。

由于實施該皮瓣治療患者的例數(shù)比較少，不帶深筋膜且同期進行組織的修剪與出現(xiàn)皮瓣壞死率高低的相關性，還需進一步的探討研究。

(本文圖1～3見后插頁)

［1］任志勇.肢體組織缺損顯微修復與重建手術學［M］.北京:軍事醫(yī)學科學出版社，2004:338-339.

［2］Beppu M，Hanel DP，Johnston GH，et al.The osteocutaneous fibula flap:an anatomic study［J］.J Reconstr Microsurg，1992，8(3):215-223.

［3］宋修軍，邵旭建，曲永明，等.小腿外側腓動脈皮支皮瓣的解剖與臨床研究［J］.中華整形外科雜志，2006，22(4):252-254.