付仰攀，范華強(qiáng)，唐聰，王建雄，張少戰(zhàn)，盧海燕，董輝詳，黃長(zhǎng)明

(廈門(mén)大學(xué)附屬成功醫(yī)院骨科，解放軍第174醫(yī)院骨科，福建廈門(mén) 361003)

鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的12% ～15%［1］。1968年Neer首次描述并將鎖骨外側(cè)端骨折分為3型，其中Ⅱ型骨折線(xiàn)位于喙鎖韌帶的內(nèi)側(cè)或中間，失去了喙鎖韌帶的穩(wěn)定作用，這種骨折難以手法復(fù)位及維持復(fù)位，如采用保守治療易發(fā)生骨折不愈合或延遲愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及功能受限［2］，故許多學(xué)者建議手術(shù)治療。自2009年3月至2011年8月共收治13例鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折，采用AO鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療，避免了鎖骨鉤脫鉤、損傷喙突內(nèi)血管神經(jīng)、肩峰撞擊癥及肩袖損傷等并發(fā)癥，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，其中男7例，女6例;年齡31～65歲，平均44.7歲。左側(cè)6例，右側(cè)7例。均為閉合傷，無(wú)血管神經(jīng)損傷。骨折分類(lèi)為NeerⅡ型骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為2 ～31 d，平均8.4 d。

1.2 手術(shù)方法 采用頸叢+臂叢麻醉，平臥位，患肩墊高，取鎖骨遠(yuǎn)端橫切口，顯露骨折斷端，清除軟組織。陳舊性骨折清理骨痂并少量植骨，復(fù)位骨折后采用鎖骨外側(cè)鎖定鋼板固定，將鋼板置于其前上方，先固定鎖骨外側(cè)端2～4枚鎖定螺絲釘，再固定內(nèi)側(cè)端2～3枚鎖定螺絲釘，后根據(jù)穩(wěn)定情況外側(cè)端再加固定2～3枚螺絲釘。一般外側(cè)端固定4～6枚，內(nèi)側(cè)端3～4枚。保證螺絲釘不進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，未修補(bǔ)喙鎖韌帶。術(shù)后三角巾懸吊，術(shù)后4周開(kāi)始練習(xí)上舉等活動(dòng)，術(shù)后8～12周逐漸恢復(fù)正常生活。

2 結(jié) 果

13例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為10～14個(gè)月，平均12.6個(gè)月。X線(xiàn)片顯示鎖骨骨折均愈合，采用UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良2例。與健側(cè)肩關(guān)節(jié)功能相當(dāng)。末次隨訪(fǎng)時(shí)未見(jiàn)鋼板及螺絲釘斷裂松動(dòng)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩袖損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

鎖骨外側(cè)端的穩(wěn)定性是由胸鎖乳突肌、斜方肌、喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊來(lái)維持的，外側(cè)端骨折常致骨折斷端移位明顯，用保守治療無(wú)法維持骨折端的位置，常發(fā)生不愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限［3，4］，故大多數(shù)學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。內(nèi)固定方式有很多，常用的有鋼絲、克氏針聯(lián)合張力帶、鎖骨鉤鋼板、帶絆鋼板及遠(yuǎn)端加壓鎖定鋼板。克氏針出現(xiàn)滑脫、斷裂、折彎、游走、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥較高，術(shù)后固定時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法早期進(jìn)行功能鍛煉［1］。鎖骨鉤鋼板會(huì)出現(xiàn)鉤在肩峰下摩擦，碰撞肩袖或肩峰下骨膜，常引起肩關(guān)節(jié)疼痛，肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)受限等［5，6］。帶絆鋼板重建了喙鎖韌帶的功能，鎖骨遠(yuǎn)端鋼板不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)后不會(huì)引起肩關(guān)節(jié)疼痛，但可能出現(xiàn)術(shù)后再次脫位，甚至鋼板從喙突處脫出。

鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板的優(yōu)點(diǎn):a)固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，可早期進(jìn)行功能鍛煉;b)內(nèi)固定可幫助喙鎖韌帶在無(wú)張力情況下愈合，強(qiáng)度接近正常韌帶，術(shù)中無(wú)需修復(fù)喙鎖韌帶［7］;c)不涉及肩鎖關(guān)節(jié)，始終能夠保持肩鎖關(guān)節(jié)的功能;d)無(wú)移植物進(jìn)入肩峰下，不會(huì)引起肩峰撞擊及肩袖損傷。e)避免出現(xiàn)未將鎖骨鉤置入肩峰下導(dǎo)致固定失敗。

使用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板的注意事項(xiàng):a)術(shù)中需注意肩鎖關(guān)節(jié)的位置，避免外側(cè)端的鋼板橫跨在肩鎖關(guān)節(jié)上或螺絲釘進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié);b)置入螺絲釘?shù)捻樞驊?yīng)該為骨折外側(cè)端2～4枚，接著置入內(nèi)側(cè)端的螺絲釘，避免杠桿作用使外側(cè)端的應(yīng)力過(guò)大。c)對(duì)于外側(cè)端粉碎性骨折不適用此固定方式。

總之，采用鎖骨遠(yuǎn)端鎖定板是治療NeerⅡ骨折的方法，避免出現(xiàn)骨折不愈合及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，避免初學(xué)者行鎖骨鉤鋼板手術(shù)時(shí)未將鉤置入肩峰下等并發(fā)癥，不失為臨床一種選擇。

［1］顧玉榮，殷明，李勇.鋼板聯(lián)合經(jīng)鎖骨喙突螺絲釘治療不穩(wěn)定鎖骨外側(cè)端骨折［J］.江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，46(1):181.

［2］Robinson CM，Cairns DA.Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(4):778-782.

［3］Fukuda K，Craig EV，An KN，et al.Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1986，68(3):434-440.

［4］陳元莊，張敏，馬滾韶，等.鎖骨鉤鋼板的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥分析［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2011，25(1):117-118.

［5］Muramatsu K，Shigetomi M，Matsunaga I，et al.Use of the AO hook-plate for treatment of unstable fractures of the distal clavicle［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(3):191-194.

［6］王高濤.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(6):378-379.

［7］蔡曉冰，張立國(guó)，竺偉，等.鎖定加壓鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端 NeerⅡB 骨折［J］.中華骨科雜志，2012，32(7):659-663.