李良，李海波，陳運(yùn)慶，伍星

(四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院外三科，四川成都 610200)

漂浮肩損傷是指肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，造成肩關(guān)節(jié)懸吊結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的損傷，是一種臨床較少見的高能量損傷。近年來隨著高能量損傷的增多，漂浮肩損傷也逐年增多，是否需要手術(shù)治療以及如何選擇復(fù)位固定順序臨床仍有爭議?？偨Y(jié)2006—2010年收治漂浮肩損傷患者16例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男12例，女4例;年齡18～68歲，平均32.6歲。車禍傷14例，墜落傷2例。根據(jù)黃長明［1］的漂浮肩損傷分型:A型(鎖骨干+同側(cè)肩胛頸骨折)9例，B型(鎖骨遠(yuǎn)端+同側(cè)肩胛頸骨折)5例，C型2例(肩鎖關(guān)節(jié)脫位+同側(cè)肩胛頸骨折)。合并肋骨骨折11例，血?dú)庑?例，顱腦損傷3例，肺挫傷2例，上肢骨折2例，下肢骨折1例，腰椎骨折1例。

1.2 治療及固定方法 根據(jù)損傷控制原則，優(yōu)先處理危及生命的合并傷，待全身情況平穩(wěn)后行漂浮肩手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)行鎖骨和肩胛骨DR、肩胛骨CT及三維重建檢查，測量肩胛骨及鎖骨骨折的移位程度。本組病例3～13 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，平均傷后5.5 d。采用健側(cè)漂浮體位，即只固定腰部。鎖骨手術(shù)時(shí)患肩稍向后仰。鎖骨中外1/3骨折采用重建鋼板或鎖定鋼板固定;鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位用鎖骨鉤鋼板固定;伴喙肩韌帶斷裂者行鎖骨鉤鋼板固定+喙肩韌帶修補(bǔ)、雙固定釘固定。肩胛骨手術(shù)時(shí)肩稍向前俯，采用Judet后方入路，行肩胛頸骨折切開復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定;伴有肩胛體部粉碎性骨折或喙突、肩峰骨折，同時(shí)予復(fù)位固定;喙突骨折采用拉力螺絲釘固定;盂緣骨折予可吸收螺絲釘固定。重建鋼板放置在盂緣及肩胛骨的外側(cè)骨質(zhì)較厚部位。伴有關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷者予修補(bǔ)。本組16例患者，其中鎖骨與肩胛骨腋緣同時(shí)固定7例，其中合并盂緣骨折用可吸收螺絲釘固定1例，鎖骨、肩胛骨腋緣與肩胛體同時(shí)固定5例，鎖骨、肩胛崗、肩胛腋緣同時(shí)固定2例，鎖骨、肩胛骨腋緣固定同時(shí)行喙肩韌帶修補(bǔ)、雙固定釘固定2例。

1.3 術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后前臂吊帶保護(hù)患肢，術(shù)后第2天開始行肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮運(yùn)動及患側(cè)的肘、腕關(guān)節(jié)活動，術(shù)后3～5 d開始進(jìn)行擺臂及被動肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，運(yùn)動范圍逐漸加大。術(shù)后2～3周開始行主動肩關(guān)節(jié)運(yùn)動。

2 結(jié) 果

本組16例患者術(shù)后骨折或脫位復(fù)位良好，均痊愈出院。隨訪12～36個(gè)月，平均20個(gè)月。骨折在6～8個(gè)月愈合，無畸形愈合。末次隨訪按Neer肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)［2］評定:優(yōu)6例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率87.5%。無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊征、凍結(jié)肩等術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 漂浮肩損傷治療意義 肩關(guān)節(jié)懸吊結(jié)構(gòu)指鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙鎖韌帶、肩關(guān)節(jié)盂等，在維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面起著重要的作用［3］。肩關(guān)節(jié)懸吊結(jié)構(gòu)中有2個(gè)或2個(gè)以上部位損傷將造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Williams等［4］研究表明，肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折，如無韌帶損傷，骨折遠(yuǎn)端穩(wěn)定性降低30%;合并喙肩韌帶斷裂，穩(wěn)定性降低40%;合并喙鎖韌帶斷裂，穩(wěn)定性降低60%;如同時(shí)合并喙肩韌帶、喙鎖韌帶斷裂者穩(wěn)定性喪失100%［5］。漂浮肩如處理不當(dāng)，會引起骨折不愈合、畸形愈合、肩峰撞擊、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 漂浮肩損傷手術(shù)指證 漂浮肩損傷是否需要手術(shù)取決于鎖骨、肩胛骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位與移位的程度，即肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。肩關(guān)節(jié)懸吊結(jié)構(gòu)中一處骨折或韌帶損傷時(shí)，一般不發(fā)生明顯的移位或脫位，肩關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，可以采取保守治療;當(dāng)出現(xiàn)二處骨折或韌帶損傷時(shí)，將導(dǎo)致骨折移位，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，具備手術(shù)指證，應(yīng)予手術(shù)治療［6］。有下列情形之一者均應(yīng)手術(shù)治療:鎖骨骨折合并肩胛頸骨折，移位大于5 mm或成角畸形大于30°;肩胛頸骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位;肩胛頸骨折移位大于10 mm者［7］;骨折致肩盂關(guān)節(jié)面移位超過5 mm［8］;盂窩關(guān)節(jié)面超過1/4，肩胛頸骨折伴體部粉碎性骨折，錯(cuò)位明顯者或同時(shí)伴有喙突、肩峰骨折;肩胛頸骨折合并喙鎖韌帶、喙肩韌帶損傷。董文林等［9］認(rèn)為，鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴肩胛頸骨折移位小于10 mm且成角小于40°時(shí)，只行鎖骨骨折固定或肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肩胛頸骨折在完整的肩關(guān)節(jié)懸吊結(jié)構(gòu)的作用下可獲得復(fù)位。作者認(rèn)為，先行鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位、內(nèi)固定后C型臂透視，如出現(xiàn)骨折移位大于10 mm、成角畸形大于40°時(shí)，應(yīng)同時(shí)行肩胛骨固定，否則可以不行肩胛骨固定。而劉強(qiáng)等［3］認(rèn)為即使穩(wěn)定的浮肩損傷也需手術(shù)治療，因術(shù)后不需要長期肩關(guān)節(jié)制動，有利于肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，減少創(chuàng)傷后凍結(jié)肩的發(fā)生。

3.3 體位和手術(shù)順序 手術(shù)采用漂浮體位，即只固定腰部，行鎖骨手術(shù)時(shí)患肩稍向后仰，行肩胛骨手術(shù)時(shí)患肩向前俯。合并鎖骨干骨折(A型骨折)時(shí)先復(fù)位固定鎖骨，避免復(fù)位肩胛骨過程中鎖骨斷端進(jìn)一步移位，導(dǎo)致醫(yī)源性鎖骨下血管、神經(jīng)損傷。合并鎖骨遠(yuǎn)端或肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)(B型或C型骨折)先復(fù)位固定肩胛頸骨折，再復(fù)位固定鎖骨。因鎖骨鉤鋼板對肩峰后方的過度提升或抬起不足，可能妨礙肩胛頸骨折的復(fù)位固定。肩胛骨骨折采用Judet后方入路，重建鋼板放置在盂緣及肩胛骨的外側(cè)緣。合并肩胛體部骨折也應(yīng)盡可能的復(fù)位，以最大程度的減少患者畸形愈合后的不適感;肩胛盂骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，可選用可吸收螺絲釘固定。術(shù)中注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔血管、神經(jīng)，避免術(shù)后肌肉萎縮或壞死，影響患肩功能恢復(fù)。

雖然鎖骨、肩胛骨同時(shí)手術(shù)增加了手術(shù)創(chuàng)傷，但因恢復(fù)了肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供解剖和動力基礎(chǔ)，明顯縮短了肩關(guān)節(jié)制動及外固定時(shí)間，能夠明顯緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛，防止廢用性肌萎縮，減少骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肩關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥發(fā)生。本組均采用鎖骨、肩胛骨切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后第2天開始進(jìn)行患肢及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，通過12～36個(gè)月(平均20個(gè)月)隨訪，骨折或脫位復(fù)位良好，所有骨折在6～8個(gè)月愈合，無畸形愈合，無切口感染，無鋼板、螺絲釘松動、斷裂病例。按Neer［2］肩關(guān)節(jié)功能評分，優(yōu)6例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率87.5%。

總之，根據(jù)漂浮肩損傷的類型，選擇合適的手術(shù)順序和內(nèi)固定方法，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、術(shù)后早期功能鍛煉，能最大限度地減少肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生。

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