沈燕國，方偉敏，倪明，邱永敏，尹偉忠，胥成平，丁菊紅

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201200)

嚴重多發(fā)傷合并肢體骨折是一種臨床危重癥，患者通常存在嚴重的生理內環(huán)境紊亂，并發(fā)“致死性三聯(lián)癥”，即低體溫、代謝性酸中毒和嚴重凝血功能障［1，2］。隨著創(chuàng)傷急救理念的發(fā)展，嚴重多發(fā)傷治療效果已大有提高，但部分合并肢體嚴重骨折的多發(fā)傷的治療仍相當棘手。自2009年1月至2012年12月，我科依據創(chuàng)傷控制理念(damage control orthopaedics，DCO)對28例嚴重多發(fā)傷合并肢體骨折患者采用一期外支架固定骨折，ICU監(jiān)護，二期確定性手術治療的方法進行綜合治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者，男19例，女9例;年齡25～61歲，平均40.5歲。致傷原因:交通傷14例，高處墜落傷9例，壓砸傷5例。骨折部位:骨盆骨折5例，骨盆合并四肢骨折3例，四肢骨折15例，脊柱骨折3例，脊柱合并四肢骨折2例。閉合性骨折16例，開放性骨折12例，其中GustiloⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例。本組患者均合并其他多部位損傷，其中顱腦外傷8例，胸腹腔臟器損傷14例，腸系膜血管損傷3例，后腹膜血腫8例;泌尿系統(tǒng)損傷4例。本組患者的創(chuàng)傷嚴重程度(ISS)評分24～46分，平均35分。

1.2 救治方法

1.2.1 抗休克及急救處理 對于嚴重休克者或出現(xiàn)呼吸、心搏驟停者，或有嚴重合并傷如張力性氣胸、血氣胸、胸腹腔臟器損傷、嚴重顱腦外傷等，優(yōu)先采取心肺復蘇、抗休克、保持呼吸道通暢治療，開放性血氣胸行胸腔閉式引流，肝脾臟等實質性臟器破裂一期修補或切除，必要時紗布填塞止血;腸道損傷予修補或造口處理。嚴重顱腦外傷，急診行開顱減壓;泌尿系統(tǒng)的損傷，依據病情行膀胱造口或留置導尿，二期手術修復處理。當情況緊急時，心肺復蘇與救治措施、骨折治療可同時進行。

1.2.2 骨折的外支架治療 四肢骨折采用單邊或組合式外支架固定，骨盆骨折采用半環(huán)形外支架固定。開放性骨折固定前先做軟組織的清創(chuàng)處理，再依據骨折部位和類型，在預定置釘部位避開重要血管神經，用刀做縱行小切口，鈍性分離軟組織至骨面，電鉆擰入固定針，在C型臂機透視下完成骨折的初步復位，位置滿意后將連桿與固定針的接口擰緊固定。骨盆骨折采用髂翼下置釘法，每一邊置入2枚固定針，再通過連桿與對側固定針相連。骨折復位和外固定支架的操作通常在10～15 min內完成，對于病情危重的患者，需用最短時間完成外固定支架固定。對于GustiloⅢc型骨折，在固定骨折同時需修復血管神經;如有大面積軟組織缺損，可一期行VSD負壓封閉引流治療。

1.3 術后處理 急救完成后所有患者均在ICU進行綜合性救護，心電監(jiān)護下嚴密觀察生命體征變化，全面心肺腦復蘇治療，包括液體復蘇，機械通氣，復溫，保護腦、心、肺、肝、腎等重要臟器功能，糾正休克及代謝性酸中毒，改善凝血功能，應用廣譜抗生素預防和控制感染，加強營養(yǎng)支持治療等。使患者的生理儲備功能得以恢復，代謝紊亂得到初步糾正。在首次術后48～72 h后，患者病情穩(wěn)定，再有計劃地進行確定性手術。

1.4 確定性手術 本組患者中20例在病情穩(wěn)定后行Ⅱ期確定性手術治療，其中四肢骨折14例，采用髓內釘固定9例，切開復位鋼板內固定5例;骨盆骨折6例，采用Stoppa入路或聯(lián)合髂窩入路行開放復位鋼板螺釘內固定。

2 結 果

本組28例嚴重多發(fā)傷合并肢體骨折患者，經損傷控制救治后治愈26例(92%)，死亡2例(8%)，其中1例死于多器官功能衰竭，1例死于顱腦外傷。ICU治療時間為1～18 d，平均5.6 d。發(fā)生各種并發(fā)癥共7例(25%)，其中呼吸功能不全2例，急性腎功能不全1例，肝膿腫2例，膈下膿腫1例，肺栓塞、黏連性腸梗阻1例。除死亡2例、1例失訪外，其余25例患者獲得隨訪，時間8～36個月，平均16個月。22例骨折正常愈合，平均愈合時間18.4周;2例發(fā)生骨折延遲愈合，1例發(fā)生骨不連，經二期手術并植骨后愈合。所有隨訪者均部分或完全恢復正常工作生活。

3 討 論

損傷控制理論是近年來嚴重復合傷救治的一種外科新理念［3-5］，在救治嚴重創(chuàng)傷患者的過程中把止血、控制污染和穩(wěn)定機體內環(huán)境作為首要目標，采用早期抗休克和簡易手術，ICU復蘇，Ⅱ期確定性手術的治療程序，在嚴重復合傷的臨床救治中取得了良好的效果。

3.1 損傷控制理論的適應證 嚴重多發(fā)傷合并骨折常導致大量失血，引起一系列病理生理改變，表現(xiàn)為“低體溫、凝血機制紊亂、代謝性酸中毒”三聯(lián)癥狀。低體溫是指體溫小于35℃，這是嚴重創(chuàng)傷最常見的病理生理反應。大量失血導致低血容量、低血流狀態(tài)和周圍血管收縮反應喪失，導致機體低溫。低溫狀態(tài)下凝血反應受到抑制，而血管損傷導致纖溶系統(tǒng)激活，纖維蛋白原裂解產物大量增加;大量輸入庫存血使凝血因子減少，液體復蘇又引起血液稀釋，加重凝血功能障礙。休克引起的持續(xù)低灌注狀態(tài)使細胞能量代謝由需氧代謝轉為缺氧代謝，導致體內乳酸堆積，引起代謝性酸中毒。隨著病情的演變，三者之間互為因果，惡性循環(huán)。Kashuk等［6］提出“血性惡性循環(huán)(bloody vicious cycle)”的概念，即嚴重失血患者的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，并最終導致機體生理耗竭。一旦患者出現(xiàn)“三聯(lián)征”，則表明機體處于生理極限狀態(tài)，患者面臨出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甚至死亡的危險。

在嚴重多發(fā)傷的救治過程中，對何種類型患者及何時該采取DCO救治策略，不同學者尚存有不同意見。目前公認的是創(chuàng)傷后出現(xiàn)代謝性乳酸中毒、低體溫及凝血功能障礙時需采用DCO技術，尤其是體溫低于35℃且恢復較慢或長時間沒有明顯恢復者、體內乳酸水平較高者、血漿凝血酶原時間及活化部分凝血酶時間明顯延長且恢復較慢者更應采用DCO進行治療。Asensio等［7］提出術中是否采用DCO救治的標準:a)pH小于等于7.20;b)堿缺乏小于等于15 mmol/L;c)中心體溫小于等于34℃;d)血漿輸入大于等于4 000 mL;e)全血輸入大于等于5 000 mL;f)所有復蘇輸液量大于等于12 000 mL，滿足其中一條就必須終止手術而采取DCO。Pape等［8］認為當ISS評分大于20分，伴有胸部損傷且簡易損傷定級標準大于2;當腹部或骨盆損傷(Moore大于3)伴有出血性休克;當ISS大于40分，伴有肺部挫傷;當原始平均肺動脈壓大于24 mm Hg;當插入髓內釘時肺動脈壓增加大于6 mm Hg時，應根據具體情況實施DCO。也有研究發(fā)現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷的并發(fā)癥及后遺癥與ISS評分呈正相關性，評分越高，并發(fā)癥及后遺癥越嚴重，死亡率隨之同樣升高;因此應用損傷控制技術應密切注意ISS評分超過25分的嚴重創(chuàng)傷患者。

3.2 損傷控制技術的實施程序 基于DCO的理念，針對嚴重創(chuàng)傷患者的救治，Mikhail等［9］提出“黃金l小時”的概念，指在患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)征之前的一段時間，進行創(chuàng)傷復蘇的快速性和有效性，最終目的是縮短損傷至手術時間，把創(chuàng)傷復蘇移至手術室及最終到達ICU。如何充分有效利用好“黃金1小時”，對患者的預后十分關鍵。DCO救治過程通常包括3個階段:a)控制出血、糾正休克和骨折的臨時固定;b)ICU的創(chuàng)傷復蘇和生理狀態(tài)的調整;c)二期骨折確定性手術。其具體過程如下:

3.2.1 控制出血、糾正休克和徹底清創(chuàng) 一般指的是院前急救時進行臨時止血(加壓和填塞等)，待患者入院后再行止血、血管重建或血管栓塞術，如有開放性傷口最好在6～8 h進行清創(chuàng)，但有時清創(chuàng)與控制出血相沖突，必要時可分期清創(chuàng)。對骨折進行臨時固定，選擇損傷小且方便護理和患者搬運的的固定方式，主要方法包括石膏、牽引、外固定架等。外固定支架由于操作方便，固定效果可靠，感染發(fā)生率低，且可作為長期固定手段，因此目前外固定架在損傷控制中得到廣泛的應用。

3.2.2 ICU的復蘇，穩(wěn)定生命體征，恢復生理潛能 多發(fā)傷患者一期處理結束后應送入ICU。在ICU給予復溫、恢復血容量、維持血流動力學穩(wěn)定、糾正代謝性酸中毒和凝血機制紊亂等治療手段，維持生命指標平穩(wěn)，避免病情進一步惡化，為再次確定性手術做好基礎。

3.2.3 患者全身情況允許時再次確定性手術 二次確定性手術的時機非常重要，但目前關于手術時機的選擇并無定論。Johnson等［10］認為應在第一次手術后24～48 h內實施確定手術。目前大多數學者認同的觀點是應在傷后36～72 h內進行手術，且在病情平穩(wěn)的情況下進行手術，如果血液動力學不穩(wěn)定時還應推遲手術。時間只是決定因素之一，更重要的是患者的病理生理狀態(tài)。確定性手術的必備條件為低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復正常。最佳條件為:a)氧運輸正常;b)血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定;c)酸中毒糾正;d)出血已經控制;e)無危及生命的其他因素存在。準確抓住一期手術和二期手術之間的時間窗可減輕對患者造成二次打擊的程度，提高患者生存率和預后。

3.3 外固定支架對損傷控制的意義 外支架用于治療骨折已有150多年歷史，隨著骨折治療技術的進步和材料科學的研究發(fā)展，外固定支架亦由單一的體表固定工具發(fā)展為可提供臨時或長期固定作用的骨折固定工具，對于開放性骨折等也有獨特的治療效果。在嚴重多發(fā)傷合并肢體骨折的救治方面，尤其是對于長骨骨干骨折和骨盆骨折，外固定支架可以短時間內對骨折進行復位和固定，便于患者的搬動和護理，可以更好地實施心肺復蘇和進一步的救治。骨折的早期復位固定有利于有效控制骨折端出血，特別是骨盆骨折，可減少后腹膜和骨盆腔的容積，減少出血空間，并部分恢復組織的屏障作用，有利于控制出血。骨折的穩(wěn)定可減輕患者疼痛，避免斷端間活動繼發(fā)血管神經損傷，并可有效降低脂肪栓塞、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率。

在骨折預后和功能恢復方面，使用外固定支架便于對軟組織損傷進行二期修復，同時外固定支架固定牢靠，完全可以滿足關節(jié)功能鍛煉的需要。外固定支架手術感染率低，主要是針孔道表淺感染。Lerner等［11］對198例外固定支架治療的骨折患者進行臨床回顧性研究，其中39例為多發(fā)傷合并肢體骨折，術后165例患者出現(xiàn)淺表針道感染，但無一例發(fā)生深部感染或骨髓炎。外支架還可有效地維持骨折的對位對線，防止肢體短縮、骨折周圍肌肉攣縮，給二期行確定性手術更改內固定的操作創(chuàng)造便利條件，有利于骨折愈合和功能恢復。本組28例多發(fā)骨折患者中有20例軟組織條件良好后改為內固定治療，10例外固定支架作為最終治療，經過8～36個月隨訪，僅2例發(fā)生骨折延遲愈合，1例發(fā)生骨不連，經二期手術并植骨后骨折愈合。

總之，對嚴重多發(fā)骨折嚴格遵循DCO的搶救流程，在抗休克同時早期采用外固定支架固定骨折，可有效降低死亡率、提高搶救成功率、防止并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于肢體的功能恢復，降低致殘率。

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