李 洋，周 昕，彭 青，黃秀玲，蔣琪霞

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，南京 210002)

癌性傷口是起源于原發(fā)性皮膚腫瘤，腫瘤細(xì)胞直接穿透皮膚組織及遠(yuǎn)處皮膚細(xì)胞轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致癌細(xì)胞透過皮膚所形成的癌性潰瘍［1］。據(jù)報道［2］，癌性傷口患者約55%～95%存在傷口疼痛，是困擾癌癥患者的主要癥狀。疼痛多為一種表淺的刺痛、跳痛和間歇性疼痛［3］。我院于2011年8月收治了1例轉(zhuǎn)移性癌性傷口疼痛患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

患者女，73歲。因直腸癌根治術(shù)后9年，腹部發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性包塊，組織活檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞生長，此后傷口不愈并形成感染性竇道1月余，經(jīng)抗生素全身治療和局部傷口處理無效，疼痛難忍。于2011年8月17日至我院傷口護(hù)理中心就診。初診評估:右肋緣下有一傷口，外口1 cm×1 cm，深度5 cm，局部紅腫，按之有較多膿性分泌物流出，異味明顯。疼痛計分10分。主訴影響睡眠，每晚必須口服鎮(zhèn)痛藥物才能入睡，中間易醒，每晚夜醒3～4次。情緒激動，容易落淚。詢問健康史:患者2003年4月行直腸癌手術(shù)并放化療后7年，一直使用抗癌藥物，2010年10月發(fā)現(xiàn)腹部包塊，行穿刺后病理報告顯示轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞，2011年11月CT檢查示左腎上腺占位，2012年2月查血培養(yǎng)和傷口分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌，痰培養(yǎng)為無菌生長，多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物正常。

2 傷口分析

2.1 癌性傷口繼發(fā)傷口感染和菌血癥。傷口細(xì)菌培養(yǎng)存在肺炎克雷伯菌，血液中存在相同的細(xì)菌，痰培養(yǎng)陰性，患者無發(fā)熱，36～37℃，考慮為傷口因有竇道引流不暢，細(xì)菌移行入血，處于菌血癥狀態(tài)，癌性傷口極易繼發(fā)感染并難以控制。

2.2 患者基礎(chǔ)疾病多且復(fù)雜?；颊呋加刑悄虿『托呐K病30余年，在此期間一直服用治療糖尿病和心臟病藥物，服用化療藥物長達(dá)9年，這些都成為影響傷口治療和轉(zhuǎn)歸的因素。

2.3 疼痛影響睡眠和心情?；颊咧髟V長期服用止痛藥物控制癌性疼痛，但止痛效果越來越差，局部疼痛導(dǎo)致每天只能入睡3～4 h，有時甚至無法起床活動。需加用藥物才能控制疼痛。分析可能與長期服藥形成藥物依賴有關(guān)，傷口感染并引流不暢，也是加重傷口疼痛的一個因素［4］。疼痛和無法睡眠導(dǎo)致患者情緒焦慮和失控，又加重患者的不適感受。

2.4 營養(yǎng)不良。患者體力活動受限，曾多次在行走中暈倒，全身血液檢查顯示存在貧血和低蛋白血癥。主訴飲食量偏少，飲食結(jié)構(gòu)單一。分析可能與長期服用各種藥物導(dǎo)致體內(nèi)環(huán)境紊亂，毒素代謝堆積和攝入不足有關(guān)。

3 護(hù)理

3.1 傷口護(hù)理

3.1.1 傷口清洗。傷口位于右下腹，滲液量極大且為黃綠色膿液。傷口外口小，深度深，引流不暢，難以清洗并極有可能滋生厭氧菌，故使用5 mL空針抽取3%雙氧水沖洗竇道，然后使用生理鹽水沖洗2次，既可減輕患者疼痛感又能充分去除深部膿性分泌物［5］。

3.1.2 傷口擴(kuò)創(chuàng)引流。傷口外口小，約0.5 cm ×0.5 cm，深度5 cm，不利于引流，每次填塞不僅會給患者帶來疼痛且無法充分填塞，故在局部麻醉下行擴(kuò)大外口，填充銀離子敷料抗感染引流。

3.1.3 紅光照射輔助治療。傷口清洗后，采用Carnation光子治療儀，產(chǎn)生波長為(640±10)nm紅光，照射距離20 cm，照射面光功率密度為70 mW/cm2，每次照射10 min。據(jù)報道［6］，低強(qiáng)度的紅光照射通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)、炎細(xì)胞的功能、氧化應(yīng)激、水腫的形成及出血等機(jī)制，從而減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛并加速損傷組織的愈合。

3.1.4 敷料選擇。此傷口的滲液量極大且為膿性，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯球菌，首先考慮使用廣譜抗菌的銀離子輔料填塞引流，隔日換藥。監(jiān)測滲液量和氣味，并調(diào)整間隔時間和填充方法。

3.2 全身護(hù)理 每次傷口處理前后給予心理調(diào)適。向患者解釋傷口的性質(zhì)和處理方案。讓患者接受癌性傷口的治療原則，從積極的方面認(rèn)識癌性傷口，鼓勵患者恢復(fù)正常的日常生活，如每日散步，開始每日1 h，分次完成，逐漸增加至2 h，以不感覺疲勞為宜，鼓勵和親友聚會等。根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和傷口滲液制定營養(yǎng)處方。每天攝入牛奶500 mL，雞蛋1只，魚肉200 g，主食500 g，各種蔬菜和低糖水果，每日飲水1500 mL，量出為入，指導(dǎo)患者口服維生素C和維生素B族。據(jù)報道，維生素C是膠原合成中脯氨酸與賴氨酸羥化作用所必需的物質(zhì)，有助于傷口愈合［7］。

4 結(jié)果

2011年8月—2012年6月，患者傷口周圍硬結(jié)范圍由初診時的7 cm降至4 cm;每次傷口處理時對患者用視覺模擬評分法評估患者的疼痛感，由初診時10分逐漸降至0分，疼痛改善度100%。照射前局部硬結(jié)大小平均為(5.41±1.09)cm，照射 11次后為(5.14±1.05)cm，使用 Wilcoxon 檢驗(yàn)，得出 z值為-2.12，值 P=0.03，說明照射后硬結(jié)明顯縮小。照射前疼痛計分平均為(7.00 ±1.61)分，照射后為(1.82 ±1.54)分，使用配對樣本 t檢驗(yàn)，得出 t值為15.93，P值 =0.00，說明照射后疼痛計分顯著低于照射前?；颊咚X時間由每天3～4 h增加到6～7 h，夜醒次數(shù)由3～4次減少為0～1次，睡眠質(zhì)量顯著改善。

5 討論

5.1 紅光治療傷口疼痛的機(jī)制 紅光對人體組織具有很強(qiáng)的穿透性，穿透深度可達(dá)30 mm以上。紅光照射治療主要是通過促進(jìn)和增強(qiáng)生物體內(nèi)的光化學(xué)反應(yīng)而發(fā)揮作用［8］。據(jù)報道，肌肉機(jī)械損傷后，損傷的局部組織及入侵的炎細(xì)胞分泌IL-1β，分析IL-1β的致痛機(jī)制，可能是 IL-1β直接激活了疼痛感受器［9］。Loram等［10］提出，IL-1β能夠促進(jìn)局部環(huán)氧合酶的釋放，通過前列腺素的產(chǎn)生導(dǎo)致痛覺;IL-1β從肌肉滲漏到了上覆的皮膚組織并直接使皮膚感受器致敏。Rukwied等［11］指出，PGE2既是一種在炎癥組織局部釋放的炎性介質(zhì)，又是一種改變神經(jīng)的興奮性和突觸過程的神經(jīng)調(diào)質(zhì)。在皮膚注射PGE2后，產(chǎn)生了炎癥和疼痛癥狀。該患者傷口為慢性感染傷口，全層組織被損傷，必然分泌IL-1β與PGE2，紅光照射受損的組織后，抑制了機(jī)械痛閾的降低，降低了損傷局部炎癥細(xì)胞因子IL-1β和PGE2的表達(dá)，從而證明其具有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用。

5.2 紅光用于癌性傷口輔助治療的效果 一般認(rèn)為腫瘤局部不應(yīng)刺激，以免引起腫瘤擴(kuò)散，加重病情，理療也同樣遵守該原則［12］。紅光為冷光源，其照射治療作用主要是光化學(xué)作用，其次是熱作用［9］。表皮層的吸收熱13%，真皮層吸收熱45%，皮膚全層吸收熱70%，有20%透入深層2.5 cm的皮膚黏膜組織。該患者使用高能紅光深部照射12周后傷口周圍硬結(jié)范圍明顯減少，組織水腫緩解，炎癥反應(yīng)減輕，從而疼痛明顯降低。據(jù)報道，高能紅光還可以提高白細(xì)胞的吞噬功能，提高自體免疫力，起到良好的消炎作用，改善局部血液循環(huán)，降低局部組織5-羥色胺，減輕疼痛［13］。該患者初診時需要服用止痛藥物緩解疼痛，且由于疼痛導(dǎo)致睡眠質(zhì)量極差，每日3～4 h。在高能紅光治療后，患者睡眠可增加至每日6 h以上。Juile［4］提出，懼怕與緊張可致兒茶酚胺釋放，使腎上腺皮質(zhì)素、糖原和生長激素水平升高，刺激糖原異生作用，對抗胰島素作用，從而升高血糖并破壞白細(xì)胞功能，直接影響傷口愈合。患者睡眠的改善也減少了其焦慮情緒，使其保持良好的治療狀態(tài)，從而利于傷口的治療。

［1］Chaplin J.Wound management in palliative care［J］.Nurs Stand，2004，19(1):39-42.

［2］Naylor W.Assessment and management of pain in fungating wounds［J］.Br J Nurs，2001，10(22 Suppl):S33-36，38，40.

［3］Grocott P.The management of fungating wounds［J］.J Wound Care，1999，8(5):232-234.

［4］蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2004:36-105.

［5］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.傷口評估流程及內(nèi)容和記錄方式的設(shè)計與應(yīng)用評價［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2008，4(2):1-4.

［6］劉藝紅.紅光照射聯(lián)合康惠爾泡沫敷料治療Ⅳ期壓瘡的效果觀察［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(2):22-23.

［7］蔣琪霞，耿廣莉，張曉霞，等.維生素C在四類傷口愈合中的效果觀察［J］.江蘇醫(yī)藥，2000，26(12):1002.

［8］蔣琪霞，周昕，彭青，等.紅光和紅外線輔助傷口治療的照射時間與效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24(4):381-385.

［9］楊雅麗，鄭寶森，李清敏，等.紅光治療對大鼠局部損傷組織中細(xì)胞因子 IL-1β和 PGE2的影響［J］.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(2):108-112.

［10］Loram LC，F(xiàn)uller A，F(xiàn)ick LG，et al.Cytokine profiles during carrageenan-induced inflammatory hyperalgesia in rat muscle and hind paw［J］.J Pain，2007，8(2):127-136.

［11］Rukwied R，Chizh BA，Lorenz U，et al.Potentiation of nociceptive responses to low pH injections in humans by prostaglandin E2［J］.J Pain，2007，8(5):443-451.

［12］南登昆.實(shí)用物理治療手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:477-480.

［13］賈丹兵，李乃民，唐立明，等.紅光照射對人體抗疲勞能力的影響［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2007，32(10):1077-1079.

［14］續(xù)睿，鄒燕，唐望海.高能窄譜紅光儀結(jié)合中藥治療癌癥化療后口腔潰瘍療效觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，08(11):89-91.

［15］蔣琪霞，李曉華，胡素琴，等.三種清創(chuàng)方法結(jié)合整體護(hù)理干預(yù)治療壓瘡的效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(8):4-6.