酈清懿

(上海海員醫(yī)院，上海 200080)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。老年糖尿病包括60歲以后才發(fā)病或者60歲以前發(fā)病而延續(xù)至60歲以后，以2型非胰島素依賴型為主，約占95%，多見于中老年人，隨年增齡人群中60歲時(shí)高血糖的出現(xiàn)率高達(dá)10%，80歲可高達(dá)20%。老年糖尿病患者因伴隨多種疾病，應(yīng)用多種藥物，智力和記憶力減退，常無癥狀或其癥狀不典型，甚或被其他慢性疾病所掩蓋［1］。糖尿病的治療目標(biāo)在于良好地控制血糖，避免或延緩各類急慢性并發(fā)癥，維持患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，血糖控制良好者的糖尿病性視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的危險(xiǎn)度均較血糖控制不良者低33.00%［2］。由于糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，隨著時(shí)間的推延，最終常需用藥物來控制血糖，所以，糖尿病患者藥物治療的依從性將直接關(guān)系到患者的血糖控制水平，并最終影響其疾病的轉(zhuǎn)歸。由于大部分老年患者文化層次低，理解與接受知識(shí)的能力較差，而糖尿病病期長(zhǎng)、藥品種類多，故易發(fā)生錯(cuò)服、漏服或隨意改變用藥方案的現(xiàn)象。這些年來，提高老年糖尿病患者治療依從性已備受醫(yī)護(hù)界的重視，并也已有較多該方面的研究。本文將從服藥依從性著手，對(duì)影響老年糖尿病患者服藥依從性的影響因素以及相應(yīng)的策略作一綜述，為相關(guān)人員在制定提高老年糖尿病患者藥物治療依從性的措施時(shí)提供資料。

1 依從性的概念與評(píng)價(jià)方法

1.1 依從性的概念 依從性又可稱為遵醫(yī)性、順應(yīng)性、順從性和一致性，是指患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度。

1.2 依從性的評(píng)價(jià)方法 患者服藥依從性有多種測(cè)量方法，主要可分為自我報(bào)告和非自我報(bào)告兩大類［4］。前者包括面詢法、患者自填問卷量表法和服藥日記法等;后者包括藥片計(jì)數(shù)法和藥物水平檢測(cè)法等。其中，Morisky等于1986年提出的用于測(cè)量高血壓患者服藥依從性的問卷(簡(jiǎn)稱Morisky問卷)應(yīng)用最廣，且已被許多研究者用于包括高血壓、心力衰竭、抑郁、絕經(jīng)后骨關(guān)節(jié)炎和糖尿病等多種疾病患者的服藥依從性的測(cè)量，該問卷的信度和效度較好。Morisky問卷包含4個(gè)條目分別為:①你是否曾經(jīng)忘記服藥;②你是否有時(shí)不注意服藥;③當(dāng)你自覺癥狀改善時(shí)，你是否曾停止服藥;④當(dāng)你服藥后自覺癥狀更糟時(shí)，你是否曾停止服藥。答案均設(shè)置為“是”或“否”?；卮稹笆恰闭叩?分，回答“否”者得0分。得分越高則提示依從性越差。李紅梅等［2］則在參閱有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自制了一套服藥依從性的評(píng)價(jià)問卷。該問卷包括4個(gè)條目分別為:能否按照醫(yī)師要求的次數(shù)服藥，能否按照醫(yī)師要求的量服藥，能否按照醫(yī)師要求的時(shí)間服藥，能否按照醫(yī)師的要求堅(jiān)持服藥從不間斷。評(píng)分方法為“根本做不到”為1分，“偶爾做得到”為2分，“基本做得到”為3分，“完全做得到”為4分。總分為12～16分者判為依從性佳;＜12分判為依從性差。但該問卷的信度和效度未見報(bào)道。

2 老年糖尿病患者服藥依從性的影響因素

2.1 患者的一般特征 老年糖尿病的臨床特點(diǎn):①患病率高，60歲以上患病率為4.3%，老年糖尿病的患病率約為總患病率的6倍。②臨床癥狀不典型:起病隱匿，但超重及肥胖者占多數(shù)。也常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，如高血壓、腦血管病和視網(wǎng)膜病變等表現(xiàn)。③易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。④常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，以心血管及神經(jīng)病變、泌尿系感染、腎病和眼病為常見。⑤對(duì)治療的依從性差:多數(shù)治療不達(dá)標(biāo)，常使血糖難以理想控制。因此，需加強(qiáng)老年人的自我保健意識(shí)，控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉，更重要的是合理選擇降糖藥物［1］?；颊叩姆幰缽男允苣挲g、性別及其文化程度的影響［5］。有學(xué)者指出，糖尿病患者的月收入低，其服藥依從性越差;受教育程度越高，則服藥依從性越高。教育程度高者接受知識(shí)的能力較好，故依從性較高［6］。對(duì)于年齡對(duì)服藥依從性的影響，周麗錦等［6］認(rèn)為，患者年齡越小，服藥依從性越好，其理由是可能年齡小者更關(guān)注自身的健康，且接受知識(shí)的能力越高。年齡大者記憶力較差，因而常發(fā)生不能按時(shí)服藥的現(xiàn)象。

2.2 疾病與治療的知識(shí) 李靜［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同性別、職業(yè)和文化程度的老年糖尿病患者都不同程度地存在對(duì)糖尿病知識(shí)的認(rèn)知不足。其中49%的患者對(duì)糖尿病的發(fā)生、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)以及疾病的轉(zhuǎn)歸缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。根據(jù)認(rèn)知、信念與行為理論，只有具有較好的知識(shí)者，才可能形成良好的信念和行為。因而，老年糖尿病患者只有擁有良好的關(guān)于疾病與治療的知識(shí)，才能形成好的醫(yī)療意向，并很好地遵從治療方案。而目前老年糖尿病患者仍在一定程度上缺乏相關(guān)藥物知識(shí)，其原因應(yīng)有3個(gè)方面。其一，醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病以及堅(jiān)持服藥的必要性及藥物的不良反應(yīng)交代不清，導(dǎo)致老年人懼怕或擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)而擅自停藥或改藥，造成依從性差［7］。其二，部分老年糖尿病患者對(duì)自己的健康重視度不夠，缺乏堅(jiān)持治療的意識(shí)，如認(rèn)為反正已經(jīng)患病了，再做什么也晚了，由此導(dǎo)致其服藥不依從，尤其在家務(wù)勞動(dòng)忙碌期間［8］。李靜［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，27%的患者節(jié)假日或外出時(shí)有漏服或未準(zhǔn)時(shí)服藥的情況發(fā)生。其三，多數(shù)老年患病人群接受各種新知識(shí)與新理念較慢，他們常不能很好地掌握相關(guān)的治療知識(shí)，導(dǎo)致服藥錯(cuò)誤［8］。

2.3 服藥的自我效能 自我效能是由美國的心理學(xué)家Bandura提出，它是指人們對(duì)自己成功地實(shí)施和完成某個(gè)行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境能力的信心［9］。Bandura認(rèn)為，具有較高自我效能者常能很好地執(zhí)行相關(guān)的任務(wù)或行為。梁志金［10］研究顯示，僅13.38%的2型糖尿病患者的控制狀況良好，而2型糖尿病患者的自我效能與疾病控制狀況呈正相關(guān)關(guān)系(r值=0.832，P ＜0.01)，說明自我效能高的患者能更好地遵從治療方案。然而，王崢等［11］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者的總體自我效能水平不高，具有高等自我效能的患者僅占36.7%，大多數(shù)患者呈中等程度的自我效能。因此，要提高老年糖尿病患者的服藥依從性必須提高其自我效能。

2.4 心理狀況 糖尿病患者由于病程長(zhǎng)且難以治愈，一旦長(zhǎng)期血糖控制不良，還會(huì)發(fā)生各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，引起身體殘障，給患者帶來較大的心理壓力。調(diào)查顯示，32%的糖尿病患者伴有抑郁癥狀，尤其是血糖控制情況并不理想者，其發(fā)生率明顯高于普通內(nèi)科疾病患者［12］。而不良的心理狀況又可明顯影響患者的治療行為。王宏遠(yuǎn)等［13］采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)進(jìn)行心理癥狀測(cè)定顯示，治療依從性差的患者SCL-90總分及焦慮、抑郁因子分均顯著高于依從性好者(P＜0.05)。宿風(fēng)琴［14］發(fā)現(xiàn)，抑郁患者對(duì)治療與護(hù)理措施的依從性較差，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為拒食和拒藥，不利于病情控制。

2.5 社會(huì)支持 良好的社會(huì)支持不但可緩解患病這一應(yīng)激源導(dǎo)致的一系列應(yīng)激反應(yīng)，降低患者的焦慮與抑郁，并且可通過影響患者的知識(shí)和信念等途徑，提高患者的治療依從性。褚虹［15］調(diào)查顯示，糖尿病患者的治療依從性與社會(huì)支持呈正相關(guān)(P＜0.01)，即社會(huì)支持越高，治療依從性越好。

2.6 藥物的不良反應(yīng) 一些降糖藥存在明顯的不良反應(yīng)，某些患者于服藥后可出現(xiàn)低血糖、胃腸道不適、惡心、腹痛和腹瀉等癥狀。藥物不良反應(yīng)帶來的不適可影響患者的日常生活，從而導(dǎo)致其不愿服用藥物［6］。李靜［7］調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者堅(jiān)持服藥的必要性及藥物的不良反應(yīng)交代不清，對(duì)藥物產(chǎn)生懼怕、擔(dān)心、擅自停藥或改藥，由此造成依從性差的占10% 。

3 提高老年糖尿病患者服藥依從性的措施

3.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 良好的護(hù)患關(guān)系是醫(yī)護(hù)活動(dòng)順利開展的必要條件，患者的依從性常與護(hù)患關(guān)系有著密切的聯(lián)系［6］。融洽的護(hù)患關(guān)系可產(chǎn)生良好的心理氣氛和情緒反應(yīng)，促使患者遵循治療方案。如果護(hù)患間沒有充分的交流，沒有形成良好的信任關(guān)系，就難以促使患者建立良好的服藥依從性。因此，護(hù)士應(yīng)針對(duì)老年人的特點(diǎn)，并結(jié)合其知識(shí)層次和性格，進(jìn)行有效的溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

3.2 加強(qiáng)健康教育，提高教育有效性 糖尿病患者對(duì)疾病及治療的相關(guān)知識(shí)是影響其依從性的重要因素之一。李紅梅等［2］研究顯示，接受過糖尿病教育的患者，其依從性明顯優(yōu)于未接受糖尿病教育者。因此，積極開展糖尿病教育，使患者掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)，可在一定程度上提高患者的依從性，進(jìn)而提高治療效果。針對(duì)老年患者的特點(diǎn)制定個(gè)性化、個(gè)體化的教育計(jì)劃和內(nèi)容是取得最佳效果的關(guān)鍵。在實(shí)施健康教育時(shí)，根據(jù)不同患者和家屬的需求，選擇不同的教育方法，將以患者為中心的護(hù)理理念和人文關(guān)懷融入到對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)中，在提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和專業(yè)技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，為患者提供人性化的健康教育服務(wù)［16］。由于老年糖尿病患者對(duì)知識(shí)的理解能力和記憶力有所減退，口頭宣教是最主要、最常用的健康教育方式，適用于不同層次的患者，可根據(jù)每例患者的具體情況有針對(duì)性進(jìn)行一對(duì)一的宣教;文化程度高的患者可用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文化程度低的患者則采用通俗易懂的語言進(jìn)行宣教［17］。而書面形式，其主要針對(duì)文化程度較高、理解能力較好的患者，通過發(fā)放各種健康教育的小冊(cè)子，開辦宣教欄，定期更換宣教欄的內(nèi)容進(jìn)行［17］。對(duì)于認(rèn)識(shí)功能減退和記憶力差的患者，在反復(fù)強(qiáng)調(diào)相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上應(yīng)做好書面的指導(dǎo)［18］;也可采用圖片、文字與實(shí)物相結(jié)合以及講授、示范與討論結(jié)合的方式，提高老年患者對(duì)教育內(nèi)容的理解程度，達(dá)到能熟記所用藥物的名稱、劑量及注意事項(xiàng)的目的［19］。

3.3 加強(qiáng)家庭支持 家庭支持在糖尿病治療中起著極其重要的作用，其不僅可為患者提供治療的經(jīng)濟(jì)來源，緩解患者的不良情緒，還可有效地幫助患者遵醫(yī)囑服藥，提高治療的依從性。曹淑琴等［20］通過對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù)，幫助家庭建立家庭內(nèi)的支持系統(tǒng)，讓每個(gè)家庭成員都參與護(hù)理干預(yù)計(jì)劃的制定，增強(qiáng)了家庭成員的責(zé)任感，并最終促使患者更好地遵從醫(yī)囑，按時(shí)用藥，將血糖控制在理想水平。王云霞等［21］研究表明，加強(qiáng)家庭對(duì)患者的支持可有效地提高患者的遵醫(yī)行為。王雅麗等［22］研究表明，家庭環(huán)境對(duì)于糖尿病患者的疾病自我管理非常重要。只有在濃郁的家庭和親情支持氣氛中，老年患者才能夠較早、較多和較快地熟悉糖尿病防治知識(shí)，提高糖尿病自我管理水平。因此，護(hù)士應(yīng)充分利用家庭支持這一有利資源，通過各類干預(yù)項(xiàng)目，加強(qiáng)社會(huì)支持，增強(qiáng)患者自我管理的信心，促進(jìn)或維持患者的健康［23］。

3.4 提高患者的自我效能 個(gè)體的自我效能是其行為的決定因素，所以，要改善老年糖尿病患者的服藥依從性，應(yīng)考慮其服藥的自我效能。Bandura認(rèn)為，個(gè)體的自我效能與其行為水平間的關(guān)系是一種相互作用、相互促進(jìn)的動(dòng)態(tài)發(fā)展關(guān)系，個(gè)體的自我效能可通過成功的體驗(yàn)、言語勸說、角色榜樣以及正性情緒得以獲取或提高［10］。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和督促可以明顯增強(qiáng)糖尿病患者的自我效能［20］。因此，對(duì)于老年糖尿病患者，在使用降糖藥的過程中，可通過監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋血糖控制水平讓患者感受到成功，以此促進(jìn)患者繼續(xù)堅(jiān)持服藥［23］。此外，護(hù)士在健康教育或家訪時(shí)適時(shí)地實(shí)施口頭勸說或提供他人的成功經(jīng)驗(yàn)，也可幫助患者建立按囑用藥和戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的自我效能和治療的依從性。

3.5 加強(qiáng)心理支持，降低患者的抑郁水平 糖尿病的復(fù)雜性、病情的易變性、并發(fā)癥的多樣性以及疾病管理的艱難性常導(dǎo)致糖尿病患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的服藥依從性［24］。因此，護(hù)士應(yīng)適時(shí)地用溫和親切的語言與患者交流，了解患者的感受，鼓勵(lì)其說出內(nèi)心的郁悶，達(dá)到緩解不良情緒的目的。交流時(shí)，護(hù)士應(yīng)注意交談技巧，多用一些鼓勵(lì)性語言，語言要委婉并注意傾聽，及時(shí)解答患者提出的問題［14］。研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施心理支持后，隨著患者抑郁癥狀的控制，藥物的依從性也得到了改善，其血糖水平趨于正常［14］。

4 小結(jié)

糖尿病患者服藥依從性是決定其預(yù)后的重要影響因素。老年患者的依從性不僅與其年齡、文化程度和經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，還受到患者對(duì)疾病與治療的知識(shí)、信念、心理狀況以及患者所能得到的社會(huì)支持等因素的影響。而加強(qiáng)健康教育、改善家庭支持以及給予足夠的心理支持是提高患者服藥依從性的有效措施，并可通過這些措施將血糖控制在理想水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命，提高生命質(zhì)量。

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