隋淼 陳軍

2型糖尿病是一種遺傳和環(huán)境因素共同作用而形成的表現(xiàn)為慢性高血糖的多基因遺傳性復(fù)雜疾病，其特征為胰島素抵抗或分泌不足、肝糖輸出增多，常導(dǎo)致眼、腎、心血管等多器官損害。對(duì)存在微血管、大血管并發(fā)癥的糖尿病患者，臨床上常采用胰島素治療，但糖化血紅蛋白不達(dá)標(biāo)者仍占有很大比例。現(xiàn)將我院以艾塞那肽(exenatide)治療老年2型糖尿病合并多器官并發(fā)癥的患者1例報(bào)道如下。

1 病例

患者男，62歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖增高20年余”于2011年4月入院?；颊哂刑悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變史，有高血壓、冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛病史，8年前發(fā)生腦梗死，現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，4年前因右側(cè)下肢髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈不全閉塞行介入手術(shù)?，F(xiàn)降糖方案為餐前門冬胰島素早11 U、中10 U、晚12 U，睡前甘精胰島素20 U配合格列美脲2mg/d;二甲雙胍0.5 g，2次/d口服。入院時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為28.91，空腹血糖9.8 mmol/L，三酰甘油 6.91 mmol/L，膽固醇 6.79 mmol/L，尿微量白蛋白757mg/L，糖化血紅蛋白10.3%。OGTT試驗(yàn):空腹血清 C肽(CPS)1.45 ng/m l，胰 島 素 (INS)24.6 mU/L;1 h CPS 2.44 ng/ml，INS 46.8 mU/L;2 h CPS 4.11 ng/ml，INS 67.6 mU/L;3 h CPS 3.19 ng/ml，INS 89.6 mU/L。入院后將降糖方案改為艾塞那肽5μg，2次/d餐前1 h，睡前甘精胰島素18 U。3 d后患者出現(xiàn)腹脹，空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在4.9～11.1 mmol/L，將甘精胰島素減至16 U。10 d后，空腹血糖5.7～6.9 mmol/L，餐后2 h血糖5.3～11.6 mmol/L，有低血糖癥狀發(fā)生，將甘精胰島素減至14 U，后無明顯不適。1月后將艾塞那肽加至10μg，2次/d，甘精胰島素減至 12 U。半年后復(fù)診，BMI為27.07，三酰甘油為5.44 mmol/L，膽固醇為1.71 mmol/L，尿微量白蛋白521mg/L，糖化血紅蛋白6.9%。胰島功能試驗(yàn):空腹 CPS 1.33 ng/ml，INS 12.3 mU/L;1h CPS 2.31 ng/ml，INS 23.7 mU/L;2 h CPS 3.93 ng/ml，INS 37.9 mU/L;3h CPS 2.89 ng/m l，INS 34.78 mU/L，現(xiàn)降糖方案為餐前1 h艾塞那肽10μg，2次/d，睡前甘精胰島素8 U。

2 討論

艾塞那肽是胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑，為促胰島素分泌肽(exendin-4)的人工合成品，是一種新型的降糖藥物，臨床上常用于口服藥失效的2型糖尿病患者，常與二甲雙胍、磺脲類藥物等口服藥聯(lián)合使用。而本病例卻是用于預(yù)混胰島素聯(lián)合口服藥失效的患者，根據(jù)其病史長(zhǎng)，行動(dòng)不便，體質(zhì)量偏胖，并存在多種慢性并發(fā)癥等特點(diǎn)，采用艾塞那肽抑制胰高血糖素的分泌，降低炎癥因子，減輕外源性胰島素抵抗，配合基礎(chǔ)胰島素延緩胰島細(xì)胞凋亡的進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)減重降糖雙達(dá)標(biāo)，并且不影響腎功能，同時(shí)通過減輕體質(zhì)量、降低三酰甘油，全面調(diào)節(jié)患者的代謝指標(biāo)。雖然GLP-1的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在國(guó)外學(xué)者的臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證，但是在臨床使用中我們也應(yīng)該注意該藥的不良反應(yīng)。眾所周知，艾塞那肽常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐等，隨著進(jìn)食量的減少，合并胰島素或磺脲類等降糖方案的患者，不可避免地會(huì)出現(xiàn)低血糖。該患者治療中也有體現(xiàn)，但隨著胰島素劑量逐漸減少，患者的低血糖發(fā)生率也相應(yīng)減低。另外，艾塞那肽主要經(jīng)腎小球過濾清除，本例患者合并腎臟微血管病變，要監(jiān)測(cè)腎功能及尿微量白蛋白情況。

我國(guó)目前糖尿病的患病率為9.7%，其中≥60歲老年人患病率高達(dá)19.6%，在這部分人群中，存在肥胖、高脂血癥、外源性胰島素抵抗，并合并心腎等大血管、微血管并發(fā)癥的患者占有很大比例，在既往傳統(tǒng)的降糖藥物中，磺脲類藥物因其與心肌和血管平滑肌細(xì)胞的KATP通道的作用不同，而對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響不一致;二甲雙胍存在胃腸道和乳酸性酸中毒等不良反應(yīng);噻唑烷二酮類由于可能增加心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及心血管的死亡率，而被限制使用。艾塞那肽作為新一代的降糖藥物為臨床此類2型糖尿病的治療提供了一個(gè)新的靶點(diǎn)。

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