張 鴻 嚴冬梅 范合璋

食管靜脈曲張破裂出血（Esophagus and gastric varices bleeding,EGVB）是失代償期肝硬化最主要的死亡原因。目前，內鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委煟‥ndoscopic Variceal Ligation，EVL）仍是預防和治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方法[1]。我們在近期比較了標準套扎治療和密集套扎治療該類患者的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

一、研究對象 選取2009年1月至2011年10月在我中心住院的乙型肝炎肝硬化患者60例，男性43例，女性17例，平均年齡52.2歲（25～79歲）。診斷符合2010年版慢性乙型肝炎防治指南[2]，內鏡診斷符合《肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[3]的標準。患者均存在重度食管靜脈曲張（G3）。將患者分為密集套扎組（A組=32例）和非密集套扎組（B組=28例）。

二、治療方法 在患者消化道出血停止和生命體征穩(wěn)定后，在靜脈麻醉下行內鏡檢查，觀察曲張血管的部位與程度。對合并胃底靜脈曲張（GV）者，先行胃底血管注射硬化劑治療，再行血管套扎治療。使用CV-150型奧林巴斯胃鏡和6連發(fā)橡膠套扎器（天津天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究有限公司）。A組患者在治療時，自齒狀線上方開始行密集式套扎治療，即沿每條靜脈順序向上盡量多點套扎（>6個點），使血管曲張程度減輕或消失；B組患者在治療時，自齒狀線上方開始自下而上呈螺旋式套扎（最多套扎6個點）。術后給予禁食、抗感染和抑酸治療，監(jiān)測生命體征，觀察有無便秘和咳嗽等情況。給予全流質飲食，逐漸過度到軟食。術后1月復查胃鏡。對于仍存在曲張血管者，則再次行套扎治療。

三、療效判斷 治愈：曲張靜脈消失；有效：曲張靜脈直徑縮小，無紅色征；無效：曲張靜脈無變化。

四、統(tǒng)計學分析 采用x2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結果

在A組32例患者中，套扎1次者7例，2次者20例，3次者5例，平均套扎1.9次。首次平均每例患者結扎12個點。在首次套扎1月后復查胃鏡發(fā)現，食管靜脈曲張治愈、有效和無效者分別為6例（18.8%）、24例（75.0%）和2例（6.3%）。1例患者在完成EVL術后5個月因肝腎綜合征而死亡；在B組28例患者中，套扎1次者1例，2次者8例，3次者16例，4次者3例，平均套扎2.8次。首次每例患者結扎6個點。首次套扎1月后復查胃鏡發(fā)現食管靜脈曲張治愈、有效和無效者分別為1例（3.6%）、24例（85.7%）和3例（10.7%）。1例患者于完成EVL術后10天因消化道大出血而死亡。兩組療效比較，無顯著性差異（P>0.05）。

討論

食管靜脈曲張是肝硬化臨床最常見的并發(fā)癥之一。肝硬化患者每年約有 7%發(fā)生食管靜脈曲張，1年后有 10%～20%從小靜脈發(fā)展為大的靜脈曲張，2年后有20%～30%發(fā)生曲張靜脈破裂出血，首次出血1周內病死率為 25%～50%[4]。2年內再次出血的發(fā)生率高達80%，每次出血的病死率為20%[5]。目前，常見止血方法有藥物、三腔二囊管壓迫、內鏡治療、TIPS術和外科手術治療等。藥物和三腔管壓迫止血易再發(fā)出血，后者并發(fā)癥較多。在急性出血期實施手術治療，病死率也極高。門腔分流術和TIPS術易造成嚴重的肝性腦病以及對肝臟功能帶來較大的損害，尤其在肝功能很差的患者，會增加肝性腦病的發(fā)生率及病死率[6]。EVL是在內鏡直視下圈套套扎曲張靜脈，由于治療上受肝功能限制相對較少，其安全性和療效逐漸為學界認可，仍是治療食管靜脈曲張破裂出血和預防食管靜脈曲張破裂出血的首選方法[7，8]。但對于重度食管靜脈曲張，一次EVL治療很難完全消除曲張血管。我們采用密集連續(xù)套扎的方法治療重度食管靜脈曲張，首次套扎治愈率似高于非密集套扎組。密集套扎組患者平均套扎次數較非密集套扎組低，說明密集套扎治療能迅速地消除曲張靜脈，大大減少了患者反復套扎的痛苦。但兩組病死率無顯著性差異，說明該方法治療的效果還需要進一步觀察。

我科采用連續(xù)EVL治療食管靜脈曲張患者，首次套扎后靜脈曲張消失率高、套扎次數少。但由于我們觀察的病例尚少，觀察時間短，還有待長期觀察和隨訪。

[1]Baveno門脈高壓診斷和治療共識.胃腸病學和肝臟病學雜志，2007，16（1）：22-24.

[2]中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.實用肝臟病雜志，2011，14（2）：81-89.

[3]中華醫(yī)學會消化病學分會、肝病學分會和內鏡學分會.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識.內科理論與實踐，2009，4（2）：152-158.

[4]Schepis F，Camma C，Niceforo D，et al.Which patients with cirrhosis should undoscopic screening for esopbageal varices detection.Hepatology，2001，33（2）:333-338.

[5]楊云生，令狐恩強.食管胃曲張靜脈破裂出血的內鏡治療.中華消化內鏡雜志，2004，21:152-153.

[6]呂洪敏，向慧玲，張惠真.內鏡密集與非密集套扎治療重度食管靜脈曲張256例.世界華人消化雜志，2008，16（18）:2048-2051.

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[8]Jaklewicz D，Rozanski W，Wojtun S，et al.Endoscopic methods of treatment of variceal haemorrhages.Pol Merkur Lekarski，2007，22:419-422.